住院医师规范化培训接诊病人(外科)-1.pptVIP

住院医师规范化培训接诊病人（外科） 病史采集 体格检查 病历书写 主要内容 一、病史采集—原则 问诊开始，先做自我介绍，讲明自己职责，把尊重患者、爱伤观念贯穿于整个诊疗过程中 开放式提问为主，如您怎么不舒服来看病啊？尽量避免诱导性问诊，如您吃这种药物后感觉好多了，是吗？ 重点问题或患者偏离疾病本身太远时可直接问诊，如您的疼痛是隐隐约约疼还是疼的特别剧烈啊？ 一、病史采集—原则 避免应用医学术语：纳差、心悸、呃逆等 采集病史有系统性和目的性，不能重复提问 问诊结束时应感谢病人的配合，向其说明采集到的病史对于诊断疾病意义很大，并介绍下一步处理措施。 一、病史采集—内容 一般项目 现病史 既往史 个人史 家族史 病史采集—一般项目 姓名 性别 年龄 职业 病史采集—现病史 起病情况： 1、确定主诉：就诊的主要原因+时间 2、病因与诱因 3、主要症状特点：部位、性质、程度、持续时 间、加重与缓解因素、伴随症状、有鉴别 意义的阴性症状 病史采集—现病史 疾病的发展与演变(包括诊治经过) 目前情况 病后的一般状况（精神、饮食、睡眠、二便 情况等） 病史采集—既往史 既往健康状况 如果有既往疾病史，需详细询问患病时间、 诊治及控制情况，尤其注意与此次入院可能