抗心律失常..doc

第二十五章 抗心律失常药 1.了解心律失常发生的心肌电生理学特点。 2.掌握抗心律失常药作用的心肌电生理学基础。 3.掌握药物的分类、主要适应症和应用时注意的问题。 心律失常 由于冲动起源异常、冲动传导异常所致的心跳节律和频率的紊乱，是一种严重的心脏疾病。 分型：缓慢型和快速型心律失常 自律细胞：窦房节、房室节和传导系统心肌细胞。 非自律细胞：心房和心室肌细胞。 心肌细胞特性。 ☆ 自律性 ☆ 传导性 ☆ 兴奋性 ☆ 收缩性 一 正常心肌电生理 1 心肌细胞膜电位的离子基础 2、快慢反应电活动 心房肌细胞、心室肌细胞、希-浦细胞。 由Na+内流所致,去极迅速，传导速度快，静息电位高 (－80～－95mV)，属快反应细胞，其动作电位称为快反应电位。 慢反应细胞 窦房节、房室节。 由Ca2+内流而致，去极速度慢，传导速度亦慢，静息电位低 (-50～ - 70mV)，属，其动作电位称为慢反应电位 (图22-3)。 快反应和慢反应电活动 3 膜反应性 影响传导速度 4 有效不应期 心肌去极后，必需复极到-60mV，受到刺激能发生传播性兴奋。 自去极到引起传播性兴奋，此段时间间隔称有效不应期 二 心律失常发生机制 （一）冲动形成障碍 1. 异位节律点自律性增高 2. 后除极和触发自律性 (1)早后除极 (2)迟后除极 出现在完全复极后舒张早期。其发生机制可能是由于细胞内Ca2+超负荷，而引起短暂Na+内流所致 (图22-3B)。 二 冲动传导障碍 传导障碍包括传导减慢、传导阻滞，如房室结传导或房室束支传导阻滞。 另一种常见的传导异常是折返（reentry）形成。 折返 一次冲动下传后，又可顺着另一环形通路折回，再次兴奋原已兴奋过的心肌。 功能性：在无明显解剖环路时可发生，急性心梗后所致的室性心动过速。 解剖性折返的发生有三个决定因素： 促成折返的形成因素： ①心肌组织在解剖上存在环形传导通路； ②在环形通路的某一点上形成单向传导阻滞，使该方向的传导中止，但在另一个方向上，冲动仍能继续传导； ③回路传导的时间足够长，逆行的冲动不会进入单向阻滞区的不应期； ④邻近心肌组织ERP长短不一。 解剖性折返发生在房室结或房室之间表现为阵发性室上性心动过速。 发生在心房内表现为心房扑动扑或心房纤颤。 抗心律失常药 (1)直接作用在心肌的离子通道，影响心肌细胞膜对Na＋、K＋、Ca2+的通透性。 (2)阻断心肌的受体，改变心肌的自律性、传导性，而恢复心脏的正常节律。 第二节 抗心律失常药的 基本作用机制和分类 1、降低自律性 2、减少后除极 3、消除折返 第二节 抗心律失常药的分类 1.I类钠通道阻滞药 （1) ⅠA类：共同特点 抑制钠离子内流，抑制K+外流、抑制Ca2+的内流。对钠通道的阻滞作用强度介于IB和IC类之间，能适度阻滞心肌细胞膜钠通道。 减低自律性，减慢传导，延长APD。 代表药：奎尼丁、普鲁卡因胺 （2) ⅠB类 轻度阻滞钠通道,减慢传导速度，缩短APD。代表药：利多卡因、苯妥英钠 （3) ⅠC 明显抑制钠离子内流，对钾转运无影响。 降低自律性，减慢传导速度。有较明显的致心律失常作用，增高病死率，应予注意。代表药氟卡尼和普罗帕酮 2.Ⅱ类 ?肾上腺素受体阻断 抑制?受体间接影响膜离子流。 减低自律性和传导性 代表药 普萘洛尔 3.Ⅲ类 延长APD和ERP的药物 钾通道阻滞药 代表药 胺碘酮 4. Ⅳ类 钙通道阻滞药。 抑制慢反应细胞的除极和自律性 代表药：维拉帕米 第三节 常用抗心律失常药 一 、I类 Na＋通道阻滞药 （一）Ia类 奎尼丁 [体内过程 1.口服后70%一80%被胃肠道吸收，生物利用度 72%一87%。 2.心肌浓度比血内浓度高10倍。 3.肝代谢，肾排泄，尿呈酸性时药物排泄增多。 4.半衰期约5一7小时。 [药理作用] 与Na+通道蛋白质结合，阻滞Na+通道 l·降低自律性： 抑制4相Na+和Ca2+内流，而降低心房肌、心室肌、浦肯野纤维和窦房结的自律性。 但其具有抗胆碱作用，增强窦房结的自律性，使两种作用抵消。 2.减慢传导速度： 降低0相上升速率。但其抗胆碱作用可 加快房室结的传导，治疗心房纤颤和心房扑动时，常先用强心苷类药物，防止室率过快。 3·延长APD和ERP： 抑制 3相K+的外流，延长心房、心室、浦肯野纤维的ERP和APD，因而可取消折返.其延长APD和ERP的作用在心电图显示Q-T间期延长。 此外，该药还可减少Ca2+内流，具有负性肌力作用。 [临床应用] 广谱抗心律失常药，可治疗各种快速型心律失常,是重要的转复心律的药物。 虽然目前对房颤和房扑的治疗多采用电转律法，但quinidine仍有应