抗菌药物合理应用管理制度..doc

辽中医附院发[2015]64号 抗菌药物合理应用管理制度 为了加强抗菌药物合理使用和抗菌药物分级使用管理，我院根据《抗菌药物临床应用指导原则》等相关管理文件及医院实际情况制定本制度。 一、组织管理 1、成立医院抗菌药物合理应用指导小组，该小组负责全院抗菌药物合理应用的技术指导、会诊、检查和监督等工作。 组 长：姜树民 副组长：王圣治 李亚秋 成 员：毛羽丰 侯秀欣 付 博 马莹蕊 卢秉久 牛广华 季跃华 陈 民 朱宁云 王垂杰 曲妮妮 海 英 王凤荣 侯 平 王 昕 白晓红 殷东风 刘 欣 高天舒 高明利 远 方 李占玲 李洪久 侯德才 王 荣 秦 晔 卢益萍 李大勇 刘荣辉 于克东 冷 辉 陈海铭 陈 岩 贾智捷 程 伟 卢秉久 2、医疗质量管理小组负责开展抗菌药物临床合理应用检查，定期分析并公布结果，通报全院，遏制不合理用药。 3、医院药事管理委员会负责临床应用抗菌药物的指导与咨询，观察药物不良反应，及时发布合理用药信息，确保药品质量。药剂科严把合理用药关，不合理处方拒绝调配并反馈给临床医师修改，且进行登记。 4、医院感染管理委员会负责检查督促医务人员严格执行抗菌药物临床应用的管理制度和应用院长，定期对医务人员进行抗菌药物合理应用的知识培训，组织抗菌药物应用专题讨论会等。 5、临床检验中心开展抗菌药物临床应用的药品监测工作，及时报告细菌耐药情况及药敏试验结果，为临床医师正确选用抗菌药物提供依据。检验科建立正确的病原微生物培养、分离、鉴定技术和规范的细菌药物敏感试验条件与方法，并及时报告细菌药敏试验结果，作为临床医师正确选用抗菌药物的依据。 6、护理部负责组织培训和监督检查护理人员正确采集和运送送检标本；护士应根据各种抗菌药物的药理作用、配伍禁忌和配制要求，准确执行医嘱，并观察病人用药后的反应。 二、管理措施 医院抗菌药物合理应用的管理由医务部牵头负责，药剂科、护理部、检验科等协同开展工作，医务部、药剂科、感染管理科、护理部、临床检验中心、门诊部、感染科及内、外、妇、儿等科室负责人及相关人员具体负责实施。 1、加强合理用药管理，杜绝不适当的经济激励。任何科室不准以任何形式将开出的药品处方与个人或科室经济利益挂钩。 2、药师经培训并考核合格后，方可获得抗菌药物调剂资格。各级医生应根据患者病情和用药权限，按药物分级管理要求选择用药。分级管理按照我院《抗菌药物分级管理制度》（附件1）内容执行。 3、医护人员临床应用抗菌药物必须遵循《抗菌药物临床应用指导原则》，掌握预防应用和联合应用的原则，提高相关标本细菌培养和药敏试验的送检率，力争达到50%，并尽可能在用药前送检。 4、门诊应用抗菌药物一般应遵循以非限制使用级药物、单一种药、使用时间不超过3天，口服或肌肉注射为主的原则。严禁在门诊通过静脉输液或静脉推注的形式使用抗菌药物，需要通过静脉途径使用抗菌药物进行治疗的，应尽量住院观察使用；门诊严禁使用特殊使用级抗菌药物和三联用药（抗结核治疗除外）；尽可能避免联合用药，需联合应用时，只能选择两种非限制使用级药物。 5、全院住院病人抗菌药物临床使用率力争控制在50%以下，每月由病案统计科负责全面统计各科和全院的使用率，各科质控员每月应总结本科抗菌药物使用率和使用情况。 6、药剂科定期向临床提供抗菌药物信息，每月统计抗菌药物应用品种、数量、价格和不良反映等情况，并设专人分管该项工作。定期对抗菌药物应用品种、数量、价格、临床疗效和不良反应等情况进行统计，并将结果反馈全院。 7、临床检验中心负责每季度或半年统计和公布我院主要致病菌及其药敏情况，发现MRSA、VRSA、VRE等耐药菌株时，应及时报告医院感染管理科。 8、我院执行临床抗菌药物合理应用质量检查考核方案（附件3），因不合理应用抗菌药物而导致的医疗事故及纠纷，按医院相关规定处理。 9、医院实行《抗菌药物临床应用监测管理办法》（附件4），医院感染管理科负责动态检测病原菌耐药情况，发现某药的耐药率急剧上升，敏感率下降时，应及时报告医院抗菌药物合理应用指导小组。 10 、医务、药学等部门负责对全院医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训为加强抗菌药物临床应用管理，规范抗菌药物临床应用行为，控制细菌耐药，保障医疗质量和医疗安全，根据《卫生部抗菌药物临床应用指导原则》精神，特制定我院抗菌药物分级管理制度。 本制度所称抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病的药物，不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。我院抗菌药物临床应用实行分级管理。根据安