抗菌药物的联合应用..doc

抗菌药物的联合应用 抗生素的联合用药是指同时应用两种或两种以上的抗菌药物。临床上多数感染应用一种抗生素即可控制，但当临床上通过扩大抗菌谱来达到治疗单一抗生素不能控制的严重感染、在实验室检查未明确前进行经验性治疗、减少耐药情况的发生、降低药物毒副作用或获得抗生素的协同作用等目的时，常常采取联合用药。抗生素联合使用是临床治疗混合性细菌感染、多重耐药菌感染及重症感染的重要手段之一，也是应用细菌耐药突变选择窗( mutant selection window，MSW) 理论减少细菌耐药产生的一种用药策略。但不合理的联合用药反而会减弱抗菌作用甚至产生严重的毒副反应、二重感染，因此临床医生应明确联合用药指征合理应用抗生素。 1　抗菌药物联合应用的理论依据 抗菌药物联合在体外或动物体内可表现为“无关”、“相加”、“协同”和“拮抗”四种作用, 人体内除非有严格对照的临床试验, 这些作用不易判断或鉴别。无关作用指联合应用后总的作用不超过联合用药中较强者，等于两者相加的总和称为相加作用，联合后的效果超过各药作用之和为协同作用, 拮抗作用为联合用药的作用因相互发生抵消而减弱。 根据抗生素对微生物的作用方式，目前将抗生素分为四大类，第一类为繁殖期杀菌剂如青霉素、头孢菌素、氟喹诺酮类等；第二类为静止期杀菌剂如氨基糖苷类、多黏菌素类等（对繁殖期及静止期细菌均有杀菌作用）；第三类为快效抑菌剂如四环素类、氯霉素类及大环内酯类抗生素等；第四类为慢效抑菌剂如磺胺类、环丝氨酸等。其中一类和二类常联合应用，如β-内酰胺类与氨基糖苷类联合治疗感染性心内膜炎, 机制为β-内酰胺类可作用于细菌细胞壁转肽酶造成细胞壁的缺损而有利于氨基糖苷类进入细胞内作用于靶位所致。第三类可因快速阻断了细菌细胞蛋白质合成使细菌处于静止状态致使作用于细菌繁殖期的一类药物活性减弱；第三类与第二类合用可获得相加或协同作用；四类慢效抑菌剂不会影响一类药物的杀菌作用；同类抗生素也可合用，但作用机制或作用方式相同的抗菌药物合用，有可能增加毒性或因诱导灭活酶的产生或竞争同一靶位而出现拮抗现象。 2　体外及动物试验中的联合药敏试验 2. 1　棋盘稀释法 棋盘稀释法包括微量棋盘稀释法、试管棋盘稀释法和琼脂棋盘稀释法三种，其中微量棋盘稀释法为最常用的联合药敏方法之一。它常使用96孔无菌微孔板，每种抗菌药物最高从2 倍MIC 浓度开始用灭菌MH 肉汤倍比稀释，一般取6～8 个稀释度左右，各取50Ll 分别排列在平板的行与列上, 然后在无菌微孔板中加入100Ll 菌液, 使最终接种量为5×105CFU/ ml，过夜培养, 无细菌生长的最低药物浓度为MIC。通过计算部分抑菌浓度指数( f ract ional inhibitory concentrat ion，FIC) 判断相互作用。FIC= 联合用药时甲药MIC/ 单独应用甲药时MIC + 联合应用乙药时MIC/单独应用乙药时MIC, FIC 指数为≤0. 5、 0. 5～1、 1～2、 2 时分别表示协同、相加、无关、拮抗作用；也有文献将FIC指数≤0. 5 定义为协同 0. 5～4 定义为相加与无关， 4 定义为拮抗。与棋盘稀释法不同的是, 试管、琼脂棋盘稀释法分别在试管及含有不同药物浓度的琼脂平板上进行。 2. 2　时间杀菌曲线 此方法主要用于评价一种抗菌药物对检测菌的杀菌速率, 以及两种(或两种以上)抗菌药物对检测菌的联合杀菌活性。在含有定量抗菌药物( A 、B、A+ B)试管和无药试管内接种同种定量菌悬液, 接种后孵育不同时间, 取定量的各管内的孵育液转种平板, 进行菌落计数。若联合用药组菌落计数较最有效的单药组减少≥2lo g10CFU/ ml 时, 可定义为协同，减少≤1log 10CFU / ml 时为无关作用, 联合后增加≥2log 10CFU / ml时定义为拮抗, 有的文献采用联合后较单药组菌落计数减少 0. 5log 10CFU / ml 作为协同的判断标准。 杀菌曲线的优点为可以提供协同杀菌动力学方面资料及较全面的杀菌信息。主要的缺点包括选择合适的抗生素浓度，有的专家建议两种药物均采用亚MIC浓度以充分显示协同作用，还有人建议药物浓度的选择可根据充分发挥药效的血清浓度水平而定。 2.3　E-test 法 E-test 法在琼脂扩散法的基础上改良而成，方法是将含有浓度递减抗菌药物的不透明薄形塑料带置于琼脂平皿上，塑料带反面有相应的药物浓度标记，过夜培养后在塑料带周围形成一椭圆形抑菌圈，其边缘与塑料带交叉处的药物浓度标记即为该药对细菌的MIC, 通过计算FIC 指数判断药物之间的相互作用。此外还有纸片法可用于联合药敏检测。比较这几种方法, 棋盘微量稀释法操作较简单, 但在药物相互作用的动力学方面提供的数据较少, 杀菌曲线提供了联合用药的药物动