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急诊常见症状的鉴别和救治 急诊科 黄祖敏 第一节 晕 厥 一、概述 晕厥(syncope）是指突然发生的、短暂的意识丧失和姿势不能保持而短时间内可自动恢复的临床表现。 按病因可分为： ①反射介导的血管运动障碍 血管迷走性晕厥，情景性晕厥（包括排尿、咳嗽、吞咽、排便性晕厥）； 颈动脉窦性晕厥，神经痛引起的晕厥 ②体位性低血压 包括原发性体位性低血压，如单纯性特发性体位性低血压（Shy一Drager综合征）。 继发性体位性低血压,如糖尿病、酒精中毒、格林一巴利综合征(急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病变)、肾功能衰竭的体位性低血压。 此外药物引起的体位性低血压晕厥也不少见，如酚噻嗪、巴比妥、三环抗抑郁药、降血压药（哌唑嗪、钙通道阻断剂、开搏通)等。 ③神经系统疾病 偏头痛，一过性脑缺血发作等。 ④心源性晕厥 左心室流出道梗阻（主动脉瓣狭窄、肥厚型心肌病、左房改粘液瘤）、右心室流出道梗阻（肺动脉狭窄、肺栓塞）、泵衰竭、心包填塞、主动脉夹层、缓慢型心律失常（窦房结病变、3度房室传导阻滞、起搏器失灵）、快速心律失常（室性心动过速、尖端扭转性室速、室上性心动过速）等。 机制 上述多种因素通过不同途径使脑短暂供血、供氧减少，引起急剧的神经功能障碍而出现晕厥，一般脑缺血10秒钟以上即可引起发作 . 二、诊断和鉴别诊断 晕厥的诊断包括三个部分，首先确定其是否为晕厥，其次确定病因，第三进行危险程度分级。 注意: 详细的病史、全面的体格检查和心电图检查可在急诊室确诊相当多数晕厥的病因。 （一）病史 鉴别诊断 首先需要同癫痫发作、跌倒发作、昏迷和眩晕鉴别。 癫痫发作时多数患者有吐白沫、咬舌、发作后睡眠、肌肉痛、意识不清超过5分钟等表现. 跌倒发作(TIA的典型表现,系下部脑干网状结构缺血所致) 有眩晕和视幻觉，但意识存在。 昏迷者不会短时间内自行恢复。 病因诊断 一些发作特点，有助于提示病因和指导进一步检查。例如： 疼痛，见到不愉快景象，听到异常声音或闻到异常气味后的晕厥发作，提示为血管迷走性晕厥。 排尿、排便、吞咽或咳嗽后发作，多为情景性晕厥。 长时间站立且集中精力时发作，为体位性晕厥。 运动员在用力后发作，为神经介导性晕厥。（WHY？） 因过度用力而发生晕厥，可能由主动脉瓣狭窄、肺栓塞、二尖瓣狭窄、特发性肥厚性主动脉瓣下狭窄所至。（WHY？） 转换体位如由坐位转为卧位而发生晕厥，可能为心房粘液瘤或栓子堵塞心室。 因转头、剃须、紧领、压迫颈动脉窦等引起的晕厥为颈动脉窦性晕。 询问服药史有助于药物所致低血压晕厥的诊断。 (二）体格检查 重点是循环和神经系统检查。 根据病史和体检提示还可选： ①颈动脉窦按压法：在心电图和血压监测下，使病人呈仰卧位，按压一侧颈动脉窦6至10秒，若心脏停搏3秒以上，为心脏抑制性颈动脉窦过敏。收缩压下降50mmHg或更多而不伴心动过缓，为血管抑制性颈动脉窦过敏。 对心脏抑制和血管抑制混合型颈动脉窦过敏，可在按压前以阿托品或房室顺序起搏去掉心脏抑制反应。仍为阳性，即可诊断。但此法可有严重并发症: 心脏停搏、心室颤动、一过性或持久神经损害甚至猝死. 神经系统疾病者，不用此法。 ②直立倾斜试验：在血压、心电图监测下，使患者倾斜60度，达60分钟。若出现晕厥或晕厥前驱症状且伴低血压和／或心动过缓者为阳性。 (三）实验室检查 根据需要可选EEG（脑电图）、脑CT、脑血流图， 心脏超声、胸片，Holter，心脏电生理检查等 . 危险评估是晕厥诊断的重要组成部分。 心源性晕厥病死率和猝死率高故各种器质性心脏病及肺动脉高压患者属高危人群 束枝传导阻滞、房室传导阻滞、预激综合征及陈旧性心肌梗死属高危心电图表现。 三、急诊处理 (一)、晕厥发作时的处理 病人立即低头平卧位，解开衣领和裤带，片刻后常可自行清醒。如意识恢复较慢，血压过低，心动过缓者可针刺人中穴，肌注阿托0.5mg，吸氧等。如无效，应注意其它各类严重器质性疾病晕厥的可能。 (二)病因治疗 如病因已查明，应尽早进行病因治疗，这是根治晕厥的最有效措施，如有明确诱因者尽量避免。 （三）收住院 有猝死危险的严重心律失常、急性心肌梗死、主动脉瓣狭窄等的晕厥患者经急诊处理后均应住院。 （四）教育和指导 对晕厥病人应给以日常生活指导，使其避免诱发因素，如长时间站立、过饱、过热、饮酒、睡眠不足、过度运动等。在有晕厥前驱症状时，应立即平卧等。 第二节 急性胸痛 一、概述 胸痛（chest Pain）约占急诊全部病人的5％。一般指来诊前数分钟至数小时发作的胸痛为急性胸痛。 疼痛机制 刺激因子（缺氧、炎症、癌肿浸润、组织坏死以及物理化学因子）刺激胸部的感觉神经纤维产生痛觉冲动，并传至大脑皮质的痛