2010年版输血管理.docVIP

医技科室质量评估细则—临床用血 评估项目 评估要素 分值 评估方法 评分标准 血液来源 临床用血必须由市卫生行政部门指定的血站（市血液中心或宝安中心血站、龙岗血站）供给 分别询问医务科主任、科室主任及1-2名工作人员血液来源；并随机抽查近年10份供血记录。 一票否决 输血管理委员会 1.医疗机构应当设立由医院领导、业务主管部门及相关科室负责人组成的临床输血管理委员会。 2.负责临床用血的规范管理和技术指导 3.开展临床合理用血、科学用血的教育和培训。按要求参加市卫生局组织的有关培训 5 1.查看组织建设的规章制度，并询问医务科主任或输血科室（或检验科）主任是否了解有关内容，执行情况如何。 2.查看相关制度，并询问医务科主任或办公室主任该院规范管理临床用血及技术指导情况，并查看相关记录（会议、活动记录）。 3.检查培训记录、培训内容及参加人员，并随机询问1-2名参加培训人员有关内容。 1.有组织，且成员均熟悉相关内容 1分 有组织，但成员不熟悉相关内容 0.5分 无组织 0分 2.有规范临床用血的管理制度且有相关记录 2分 只有一项 1分 无制度无记录 0分 3.培训记录 0.5分 培训内容记录 0.5分 参加人员记录 0.5分 回答 0.5分 业务用房 1.输血科用房面积不少于200m2；血库用房面积不少于100m2；储血室用房面积不少于40m2。 2.业务用房包括：接（发）血室、贮血室、配血室、血型实验室、治疗室、办公用房、值班室及其他业务用房。 4 实地查看 1.符合要求 2分 不足规定面积，但相差10% 1.5分 不足规定面积，但相差20% 1分 不足规定面积，但相差20% 0.5分 无业务用房 0分 2.共2分，按功能配置且符合卫生学要求进行打分，缺其中一项扣一分，扣完为止。 人员配置 输血科专业人员应配备8～15名。输血科主任应具有大学本科以上学历，或副高以上专业职称，并具有丰富的临床经验和输血业务知识。 血库专业人员应配备4～6名。血库主任应具有大专以上学历，或中级以上专业职称，并有3年以上临床输血工作的经历。 储血室可设置在检验科，但须配备2～3名具有检验师（士）以上职称并经过临床输血知识和技能培训的专业人员。 3 检查任职资格（A：查看科室工作人员花名册，并统计人数；B：查看医务人员的相关专业学历证明，从事检验岗位的工作人员必须具有检验专业学历证明。C：随机抽取10份以往配血记录，检查配血人员是否为在册检验人员。D：查看科主任相关资质及论文、年资等情况） 1.A项不符，则应检查是否能够满足日常工作需要，若不能满足则扣1分，能满足则不扣分。 B、C中任一项不符合要求，则为0分。 A、B、C各项均符合为2分。 2.科室负责人符合要求得1分，否则为O分。 仪器设备 输血科、血库及储血室均应具备如下仪器设备： 4℃贮血冰箱、4℃试剂冰箱（贮血冰箱与试剂冰箱不可混用）、-20℃以下低温贮血冰箱。根据需要可配置-80℃深低温贮血冰箱； 血清学离心机、台式离心机、普通光学显微镜、水浴保温箱、血小板摇床、专用干式血浆融解箱； 电脑、打印机、深圳市输血管理系统、互联网VPN线路并与市（区）卫生局及供血单位VPN专网联网管理。 3 实地查看 在各项中，缺任何一项均扣一分，扣完为止。 管理制度 输血科、血库及储血室均应具备能保证工作质量及正常工作秩序的各项管理制度。 2 查看相关规章制度，并询问1-2名工作员，检查对管理制度的熟悉程度。 在各项中，制度与工作人员的回答各占一半分数，分项给分。 检测项目 输血科、血库及储血室均应在输血前开展如下检测项目： ABO正、反定型；Rh（D）血型检查；供受者间主、次侧交叉配合试验；不规则抗体筛查；输血传染病标志物检查（ALT、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒）；输血指征相关指标检测（Hb、Hct、血细胞计数、PT等）。 5 查看每个试验的操作规程。 各项中有完整、可行的操作规程，即可得分，每缺一个检测项目的操作规程，则扣一分。 注：输血科不具备以上检测项目，但检验科具备亦为合格。 操作、记录 1.上岗工作人员可单独熟练完成常规检测。 1.由检查组提供经处理的标本，由工作人员现场进行操作（根据实际情况，可有选择地对交叉配血、疑难血型鉴定、不规则抗体筛选等项目进行现场操作检查）。 1.熟练，结果正确 10分 不熟练，但结果正确 4分 结果错误 0分 2.储血冰箱要有24小时温度监测记录。 2.讯问工作人员如何记录，并查看记