5,12日病例5,12日病例.docVIP

患者男，18岁，两周来发现双下肢水肿，纳差，近3天加重入院，经血、尿检查确诊为肾病综合征，体检：心、肺（—），腹部膨隆、腹壁水肿，移动性浊音（+），腰骶部及双下肢明显凹陷性水肿。列出护理诊断并制定护理措施。 护理诊断： 体液过多：与肾病综合症大量蛋白丢失、低白蛋白血症有关 有感染的危险：与肾病综合症导致机体抵抗力下降有关 知识缺乏：缺乏疾病防治知识 潜在并发症：血栓栓塞 护理措施： （1）监测病情： 1）评估病人水肿情况，定期测体重、腹围，记录24小时出入量。 2）监测病人生命体征，注意有无高血压、蛋白尿及相关临床表现。 3）定期抽血，监测电解质情况。 （2）饮食护理 1）给优质正常量蛋白饮食，保证食物热量供应。 2）控制入量，量出为入。入量以前一日尿量+500毫升为宜。 3）限制钠盐摄入，摄入量应根据病人电解质情况调整。 （3）预防褥疮护理：卧床病人要勤翻身，注意受压部位皮肤；促进局部血液循环；保持床单位干燥、整洁，无渣屑；密切观察有无褥疮发生。 （4）药物护理 遵医嘱使用降压、利尿、激素及细胞毒性药物等，观察药物疗效及不良反应。 （5）预防并发症 注意病室环境清洁，加强口腔及皮肤护理，预防感染。观察病人有无感染征象如发热及局部炎症表现；注意有无血栓栓塞表现，发现异常及时报告医生处理。 （6）健康教育：尊医嘱用药，定期复诊；坚持饮食计划，保持愉快情绪；积极预防感染，学会自我监测病情变化，发现异常及时就医。 患者男，50岁，油漆厂技术员，多年与苯接触密切，3个月来自感乏力，经常头痛，去医院就诊，经血液及骨髓检查确诊为再障，由于血小板20X10 9/L而急诊入院，请写出威胁病人生命的护理诊断——潜在并发症：脑出血的预期目标，护理措施及评价。 护理诊断： 潜在并发症：脑出血 目标：护士能及时发现脑出血先兆，及时通知医生并配合处理 护理措施： 嘱患者多卧床休息，头部少活动。 避免咳嗽、便秘、打喷嚏等使颅内压增高因素。 观察有无脑出血先兆，如剧烈头痛、恶心呕吐等。 遵医嘱用药。 一旦发生颅内出血，应立即采取如下措施： 使患者头偏向一侧，随时吸出呕吐物及呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅； 开放静脉，按医嘱给予脱水剂、止血药或输浓缩血小板液； 观察并记录患者意识状态、瞳孔大小、脉搏及呼吸频率、节律。 评价： 病人住院期间未发生脑出血。 【病例】 病人，男，30岁，近2年有乏力、头痛、食欲减退及夜间尿量增多现象。近2个月全身皮肤瘙痒并厌食、恶心。近3天心悸、气急，不能平卧。病人情绪低落、悲观。体检：T36.5℃，P100次/分，R32次/分，BP160/95 mmHg，神志清楚，呼吸深大，面色苍白晦暗、轻度水肿，口腔有尿臭味、口腔粘膜有溃疡，皮肤有尿霜。双肺底闻及湿啰音。血常规检查示：血红蛋白80g/L；血钙1.95 mmol/L、血鳞2.14 mmol/L；BUN16mmol/L，Scr800μmol/L，GFR8ml/min；血PH7.28。尿化验检查：尿比重1.009，尿蛋白（++），有颗粒管型；B超示双肾缩小，初步诊断为：慢性肾小球肾炎、慢性肾衰竭（尿毒症期）。护理诊断/问题:①活动无耐力 与贫血、心脏病变、水、电解质紊乱及代谢性酸中毒有关。②营养失调：低于机体需要量 与摄入量减少及肠道吸收障碍有关。③绝望 与疾病预后不良有关。④有感染的危险 与抵抗力下降有关。 【分期】 项 目 第1期 （肾功能不全 代偿期） 第2期 （肾功能不全 失代偿期） 第3期 （肾功能 衰竭期） 第4期 （尿毒症期 或肾衰终末期） GFR（ml/min） 80~50 50~20 20~10 10 Scr（μmol/L） 133~177 178~442 443~707 707 Ccr（%） 50% 25~50 10~25 10 表现 无症状 症状轻 症状明显 症状严重 临床常用肌酐清除率来代表GFR。 【临床表现】 胃肠道表现——恶心、呕吐、腹泻等 心血管系统表现——尿毒症性心包炎等 血液系统表现——贫血、出血倾向等 神经系统表现——精神萎靡等 皮肤表现——尿毒症”面容、尿素霜、皮肤搔痒等 呼吸系统表现——酸中毒时呼吸深大等 水、电解质、酸碱平衡紊乱——高血磷、低钙血症等 内分泌代谢紊乱——肾素、1-a羟化酶、促红细胞生成素减少等 泌尿系统表现——少尿、水肿 骨骼病变、易于并发感染。 【实验室检查】 血红蛋白降低、尿渗透压降低、肌酐清除率或肾小球滤过率下降、血肌酐＞133μmol/L、尿素氮＞7.1mmol/L、血电解质紊乱、代谢性酸中毒、B超或X线平片示双肾缩小。 【诊断要点】 肾功能异常、双肾缩小。也可有高磷低钙血症，伴有PTH升高；贫血等临床表现；有肾脏疾病史。 【治疗要点