OT康复评估量表OT康复评估量表.doc

脑卒中作业治疗评估、计划记录表 (OT) 科别------------ 住院号----------- 入院日期： 年 月 日 姓名------------ 性别/年龄------------ 床号----------- 部门………主管医生签名：--------- 主管护士签名：------------ 职业……………… 婚姻状况……………………… 教育程度----------------- 患侧：左----右-------- 利手：左 右 测试日期:-------------- 检查者:……………/………….. 目前诊断 既往史: 发病(受伤)时间: 年 月 日 脑损伤 入院时间： 年 月 日 手术 诊断 脑炎 病因 高血压 中风 糖尿病 脑损伤 心脏病 肿瘤 其他（特殊疾病） 车祸 跌倒 其他（特殊） 评估结果 日期（发病第几周） 年 月 日（第几周） 年 月 日（第几周） 年 月 日（第几周） 1、意识水平 清醒 嗜睡 朦胧 清醒 嗜睡 朦胧 清醒 嗜睡 朦胧 2、认知功能（MMSE）时间定向 短时记忆 跟随指示 专注力 总分（/30）无明显认知障碍 正常 受损 正常 受损 正常 受损：跟随 0/1/2个指令 正常 受损 总分（/30）无明显认知障碍 正常 受损 正常 受损 正常 受损：跟随 0/1/2个指令 正常 受损 总分（/30）无明显认知障碍 正常 受损 正常 受损 正常 受损：跟随 0/1/2个指令 正常 受损 3、患肢感觉功能 触觉 正常 减弱 消失 过敏 正常 减弱 消失 过敏 正常 减弱 消失 过敏 温度觉 正常 减弱 消失 过敏 正常 减弱 消失 过敏 正常 减弱 消失 过敏 上肢本体感觉 正常 减弱 消失 正常 减弱 消失 正常 减弱 消失 下肢本体感觉 正常 减弱 消失 正常 减弱 消失 正常 减弱 消失 实物觉试验 /5 /5 /5 患侧忽略 正常 视觉忽略 偏身忽略 正常 视觉忽略 偏身忽略 正常 视觉忽略 偏身忽略 4、患侧运动功能 口及面部肌肉活动 正常 受损 正常 受损 正常 受损 PROM 左 右 肩 肩 肘 肘 腕 腕 左 右 肩 肩 肘 肘 腕 腕 左 右 肩 肩 肘 肘 腕 腕 肩痛 有 没有 程度0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 有 没有 程度0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 有 没有 程度0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 肩半脱位 没有 向下 向前 没有 向下 向前 没有 向下 向前 水肿 有 没有 注明 有 没有 注明 有 没有 注明 肌张力（Ashwolth） 0 1 2 3 4 级 0 1 2 3 4 级 0 1 2 3 4 级 上肢功能恢复级别（香港职业治疗师协会—2002） 第 级（七级分法） 第 级（七级分法） 第 级（七级分法） 平衡功能： 坐平衡 站平衡 Barthel 日 常 生 活 评 估 表 进食 0分：完全依赖别人帮助进食。 2分：某种程度上能运用餐具，通常是勺子或筷子。但在进食的整个过程中需要别人提供协助。 5分：能使用餐具，通常是勺子或筷子。但在进食的某些过程仍需要别人提供协助。 8分：除了在准备或收拾时需要协助，病人可以自行进食；或进食过程中需有人从旁监督或提示，以策安全。 10分：可自行进食，而无需别人在场监督、提示或协助。 修饰 0分：完全依赖别人处理个人卫生。 1分：某种程度