（精）10月23日 第六章 医疗保险.pptVIP

第六章 医疗保险 第一节 概述 一、医疗保险 由国家立法规范并运用强制手段，向法定范围的劳动者及其他社会成员提供必要的疾病医疗服务和经济补偿的一种社会化保险机制。 它是由国家强制实施，所有城镇用人单位和城镇职工都必须参加。 基本医疗保险是国家规定的劳动者的基本权利之一，也是社会对劳动者应尽的一种义务，是国家的一项社会福利事业 作用是保障职工的基本医疗需求，以及得大病时有医疗保障。 医疗保险的特点 强制性、普遍性、互济性 属地管理： 在当地参加 复杂多元性： 除受政府、企业、劳动者个人影响外，还受到医疗服务机构供给方和服务过程的影响 待遇均等性： 给付通常与工资水平无关，和缴纳水平无关，对于具备享受医疗社会保险资格条件的劳动者而言，待遇的获得是平等的 现收现付性 一般当年收进，当年或第二年支出 保险的服务性 保险需要医院的参与，也就是说，该项社会保险除了对享受该保险保险人补偿医疗费用以外，其保障的核心在于医疗服务，因此，既存在补需方，也存在补供方 给付频率高，费用难以控制 给付频率远高于工伤、生育保险，还必须依赖于医疗机构，患者与医疗机构易合谋 参加医疗保险的好处 病有所医 修复自身身体障碍，恢复健康 医有所保 劳动者一旦患病，直接导致其不能正常进行工作劳动，医有所保，就能使其不会“贫困交加”、“因病致贫” 降低费用 参加医疗保险，进入互济程序，生病后费用有所降低 有病也可参保 社会医疗保险的复杂性 医疗保障是“天下第一难事” ——涉及系统多，相互关系错综复杂； ——供求关系难以测定 老龄化社会使矛盾更加凸显 ——社会保障领域中存在着广泛的道德风险，道德风险发生频率最高、分布最广、造成损失最大、又最难以有效规避的当属医疗保险。因此，社会医疗保险问题相当复杂。 获2001年度诺贝尔经济学奖的斯蒂格里茨在研究保险市场时，发现了一个经典的例子： 美国一所大学学生自行车被盗比率约为10%，有几个有经营头脑的学生发起了一个对自行车的保险，保费为保险标的15%。按常理，这几个有经营头脑的学生应获得5%左右的利润。但该保险运作一段时间后，这几个学生发现自行车被盗比率迅速提高到15%以上。何以如此？ 这是因为自行车投保后学生们对自行车安全防范措施明显减少。在这个例子中，投保的学生由于不完全承担自行车被盗的风险后果，因而采取了对自行车安全防范的不作为行为。而这种不作为的行为，就是道德风险。可以说，只要市场经济存在，道德风险就不可避免。 道德风险(moral??hazard): 一般指无形的人为损害或危险。即“从事经济活动的人在最大限度地增进自身效用的同时做出不利于他人的行动。” 最早来自保险业，当一个人进行某些活动是为了获取保险的利益，那么这种行为是不道德的。例如，一个投保人纵火烧了自己的房屋而为此得到火灾保险费的行为。 二、医疗保险的特点 （一）医疗保险的管理具有复杂性 （二）社会医疗保险费用开支额度难以预测和控制 1、具有不可避免性和不可预知性 2、变异性 3、差异性 4、医疗服务需求的无限性 （三）社会医疗保险是风险转移和经济补偿保险 （四）在社会保险体系中属于关联性最强的险种 （五）医疗保险的实施涉及三方当事人 医疗社会保险的产生与发展 （一）产生：医疗保险制度起源于欧洲 1883年 德国 《疾病和社会保险法》 1、收入低于一定标准的人，必须参加疾病基金会。 2、基金由雇主与雇员共同缴纳保费而强制筹集。 3、医疗保险组织根据自治原则运作，他们仍是由雇主，雇工和国家代表共同管理的法律上的独立的机构。 （二）发展 1、英国的医疗保险模式：全民卫生服务 （National Health Service）又称贝弗里奇模式。 2、美国医疗保障模式：私人医疗保险体制。 3、二战后，在亚非拉的发展 1978 WHO 在阿拉木图会议上提出“2000年人人享受卫生保健” 第二节 医疗保险的基本内容一 、医疗保险系统 二、医疗保险对象——医疗保险制度中依法必须参与与医疗保险并享受医疗保险待遇的自然人。 医疗保险覆盖范围，是衡量一个国家或地区社会保障水平与社会发展程度的重要指标。 医疗保险适用于全国居民，如英国、瑞典、新加坡等； 仅覆盖符合一定条件的从业人员； 一定条件的从业人员及其直系亲属（连带保险） 自我雇用人员和高收入人群 无收入或低收入的贫困人群