6临床思路例析.ppt

女，24 岁，右利手，2008年6月27日以“急发肢体无力”为主诉入院 病人大约在当日晚八点钟在卧室突然从站立位扑倒在地。没有意识丧失。未婚夫立即注意到言语模糊与右侧上下肢无力。到达我院时候已经是晚上十一点。 病人当时已经怀孕八周，发病前刚刚与未婚夫过完性生活 既往史：没有出血倾向。没有血栓形成历史。2004年服用止咳嗽药后曾有过一次抽风，从未用过抗癫痫药物。发病前一个月内只吃维生素。不抽烟，不酗酒。 查体：血压120/75，心率105，体温正常。意识清楚，回答问题基本准确，眼无凝视，无视力丧失。言语吐字欠清。右侧轻度中枢性面瘫，右侧上下肢完全瘫痪。左侧肌力正常 检查完病人会见病人的未婚夫，他的第一句话：大夫，大人小孩我都要。 急行头部CT 给病人简单查体，片子一看，诊断很清楚：左侧大脑中动脉血栓形成 怎么办？ 好在已经做了些准备，已经与介入放射科及妇产科相关人员交换了意见 也到网上查了怀孕期间溶栓治疗的病例报道及相对注意事项。没有觉得应用溶栓治疗对胎儿有明确影响。 鉴于发病已有时间，也为了减少溶栓药物的剂量，决定动脉介入给TPA治疗。共用了25毫克。 溶栓药物是在给少量镇静剂基础上进行的，病人一直比较清醒 治疗过程有两个多小时，治疗完毕时病人右侧上下肢体已经运用自如，但言语吐字还是有点不清楚 妇产科检查没有发现任何胎儿受损的征象 随后血沉， 抗磷脂综合症, 风湿系列检查正常 听到妇产科大夫讲了怀孕状态良好以后，病人及家属都明确表示保留孩子 1天后患者完全恢复正常，要求出院。 请大家讨论下两个问题 1. 此年轻病人中风的原因是什么？2.如何预防她再次中风？ 我们从现有的资料里面可以总结如下： 年轻女性，既往基本健康，没有明显的心血管病发病因素 早期怀孕 性生活后发病 大动脉阻塞，溶栓有效，提示新鲜血栓 看到病人后第一印象是房间隔缺损导致的心源性栓塞 经食道后超声可见房间隔缺损缺损伴双向分流 静脉气泡造影检查也可见大量气泡进入左房 其他很多检查都正常 如何在怀孕期预防她再次中风？ 病因治疗：房间隔缺损是病因的话，需要关闭吗？ 阿司匹林：怀孕期间能否用类似药物？ 终止妊娠？听到妇产科大夫讲了怀孕状态良好以后，病人及家属都明确表示保留孩子 病人出院时候完全恢复正常 考虑到阿斯匹林对孕期胎儿的影响，也考虑到怀孕导致的高凝状态，决定使用低分子肝素，按体重给予，计划直至孕期结束 故事到这里就结束了？ 2008年7月7日病人突发右侧面部及口周麻木，大约持续了20-30分钟而缓解。急行头颅MRI见如下病变 病人已经怀孕三个多月 这次中风前否认有剧烈运动 症状简短但核磁上可见明显中风灶 仍在应用低分子肝素。 为主管医生，你的下一步治疗方案是什么？ 患者事实上是面临一个缺血性卒中二级预防的问题，无非是在有3个月妊娠的特殊情况 在病人第二次中风/TIA发作后，考虑到现有的手段已经不能很有效地预防中风 除了加小剂量阿司匹林（一直用到怀孕六个月而后停掉了）外，考虑到怀孕后期病人血流量增加，腹腔内压力越来越大，决定经心导管进行体外修补房间隔缺损 介入科于2008年7月16日接受了这一“手术”。病人的低分子肝素一直用到分娩前。 病人于2009年1月15日顺利产下一个3780克的健康女婴，母子平安。 故事到这里就结束了？ 母亲于2009年3月初复查心脏超声时候，仍然见到大量气体造影剂从静脉流到左心房与左心室 而房间隔修补处密合 这是什么原因呢？ 心脏科大夫心细，发现气体造影剂是几个心跳周期后才出现在左心房与左心室的 据此推断病人有肺动静脉异位引流 进一步肺CT检查与肺动脉造影提示病人左上肺有一异常大的动静脉畸形，甚至普通平片上都能看到 病人最后经过开胸手术切除了这一畸形，术后恢复良好。 手术后见病人时， 她戏称自己好像是坐了近一年的翻滚过山车。从最初的怀孕， 到第一次中风行溶栓治疗，再到发现房间隔缺损，第二次中风，房间隔缺损的修补，分娩，发现肺动静脉畸形，直至最后切除。 故事到这里就结束了？ 此病例至此结束 最后问两个见仁见智的问题 您认为病人最初中风的主要原因是什么？ 假如这个病人最初让您接诊，结果可能会怎样？