医疗事故赔偿协议书（参考）.docVIP

第 第 PAGE 1 页 共 NUMPAGES 1 页 合同编号：_________ 医疗事故赔偿协议书 甲方：_________________________ 乙方：_________________________ 签订日期：______年_____月_____日 第 PAGE 页 共 NUMPAGES 页 医疗事故赔偿协议书 甲方：__________（医疗机构） 乙方：_____________（患方） 甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议： 一、患者基本情况： 姓名：______ 年龄：____ 性别：____ 籍贯：____________ 住 址：__________ 身份证号：_______________ 住院号：______________ 疾病诊断：___________________________ 治疗结果：___________________________ 二、甲乙双方共同认定的医疗事故等级：__________________ 三、医疗事故原因：______________________________ 四、赔偿数额 1、医疗费：_______元； 2、误工费：_______元； 3、住院伙食补助费：_______元； 4、陪护费：_______元； 5、残疾生活补助费：___