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二甲医院复审护理自评报告 一、确立护理管理组织体系 5.1.1.1 【C】 1、《德庆县人民医院关于调整德庆县人民医院护理管理委员会组织机构及其成员的通知》 2、护理质量管理委员会会议记录，有分管院长参加的专题会议记录。 3、护理管理岗位结构图 4、护理管理人员职责（护理部主任、护理部干事、护士长） 【B】 无护理部人员、护士长考核记录。（未达标） 5.1.1.2 【C】 1、《“十二五”护理发展规划》 2、护理部2015年度工作计划 落实：护理人员知晓规划与计划主要内容。（知晓率未100%） 【B】 1、护理质量与安全委员会护理工作进程会议记录 2、护理部对2014年度护理工作总结 【A】 无护理质量与安全管理委员会年度护理工作会议记录（会议主题、汇报工作情况、工作中的问题、讨论解决方案、下阶段工作重点）（未达标） 5.1.2.1 【C】 建立护理垂直管理体系的工作方案。 【B】 二级护理管理图 【A】 工作联席会会议记录 5.1.2.2 【C】 1、《护理人员执业准入制度》。 2、《护理人员岗前培训制度》。 3、《护理人员继续教育制度》。 4、《护理人员业务学习制度》。 5、无（护士分层级管理制度）（未达标） 6、《特殊岗位护理人员准入管理办法》。 9、科室护理人员执业证书、准入证书齐全。 10、护理人员准入审批表（进行中） 11、《护士条例》。 5.1.3.1 【C】 1.建立护士岗位责任制整体护理的工作方案与具体措施（进行中） 2.护理人员岗位职责 3.护理人员分级管理档案（护士N0、N1、N2、N3、N4）（未达标） 落实：1、护理人员知晓本岗位的职责要求。2、科室执行护士分层级管理方案。3、科室按护士层级排班。 【B】 1.科室自查、分析、整改记录 2.护理部督导检查的结果反馈和整改意见。 3.责任制整体护理工作（未达标） 5.1.4.1 【C】 1、《护理管理目标》。 2、各项护理质量控制标准。 落实：护理人员知晓上述内容并落实质量标准 【B】 1、《科护士长职责》。—见“护理管理人员职责” 2、护理部对护理管理目标及护理质量的评价与分析 。 5.1.4.2 【C】 1、《护理常规》（未达标）。 2、《临床护理技术操作规范》（未达标）。 3、《护理工作制度、流程及应急预案》 4、病区护士培训考核记录。 5、护理部培训考核记录. 落实：护理人员知晓上述内容并落实核心制度、护理常规 【B】 1、病区《护理培训手册》及考试试卷（待完善） 2、科室、护理部督导检查及整改。（待完善） 【A】 1、病人满意度调查结果及分析 2、不良事件汇总分析 5.1.4.3 【C】 1、《护理常规》中《专科护理》（未达标） 2、科室护理人员培训考核记录（待完善） 落实：护理人员知晓上述内容并落实护理常规. 5.1.4.4 【C】 1、关于医院规章制度、岗位职责、操作常规变更审批规定（未达标）。 2、关于修订护理规章制度、护理常规、操作规范的批准决定（未达标）。 3、相关制度手册有实施、修订标识（未达标）。 4、护理人员知晓制度与规定。 5.1.4.5 【C】定期护理管理制度培训 1、护理人员培训计划 2、全院护理人员培训考核记录。 落实：护理人员知晓相关制度 【B】 护理部检查记录 【A】 护理部抽查总结 二、护理人力资源管理 5.2.1.1 【C】 1、《护理人员管理规定》（人事科提供）。 2、《护理岗位说明书》。 5.2.1.2. 【C】 1、《护理人员执业准入制度》 。 2、《护理岗位资质准入审批表》。 3、病区护理人员培训考核记录。 【B】 1、《护理岗位资质准入人员名单》。 2、《护理岗位资质准入审批表》。 3、护理部考核记录（待完善）。 5.2.1.3 【C】聘用制人员（人事科） 1、《护理人员岗位说明书》。 落实实施：护理人员知晓本岗位资质与履职要求 5.2.1.4 【C】 1、《职工福利待遇制度》（人事科） 2、护理人员奖金发放、福利发放、加班费发放明细表（财务科） 3、护理人员离职率统计表 5.2.1.5 【C】 1、《医务人员职业安全防护制度》（待修订，达标办) 2、《医务人员职业暴露管理的有关规定》（达标办） 落实实施：护士知晓上述规定内容 【B】 1、职业健康监护查体结果报告书（保健科） 2、科室个人防护用品配置清单 3、医院护理人员查体名单（保健科） 【A】 1、监测报告（保健科） 2、体检报告书（保健科） 5.2.2.1 【C】 1.全院护理人员分布表、床护比（1：0.35）（未达标）。 2.病区护理人员排班表。 【B】 病区护理人员排班表，每位护理人员平均负责病人数≤8人。 5.2.2.2 【C】 科室、护理部有《护理人力资源调配制度》 落实：护理管理人员