临床快速辨证施治的方法.doc

读书与临证------ 谈临床快速辨证施治的方法 一日诊治暇余有学生问曰：老师看病又快又准，我们都跟不上思考，处方已经出来，这里有什么秘诀和窍门？答曰：哪里有什么诀窍。不过是一巧法罢了。 你们在学校学的辨证施治方法是八纲辨证、脏腑辨证、病因辨证、六经辨证、三焦辨证、卫气营血辨证等，这些辨证都有一个共同特点，分步骤，走过程，一步步得出结论，故需要时间。如用脏腑辨证诊治一病，要讲究理法方药，面对一大堆症状首先要用理论分析归纳，找出病因病位病势病机，理出治则，选出合适方子，再确定有效之药。这个过程哪一个程序都不能少。这个方法行不行？正确的回答是可以的，这也是一般大夫和流行的方法，我早年用得也是这种方法，无可非议。但这个方法是不是最佳的呢？恐怕不能这样说。打个比喻，我们要上北京，是走路去呢，还是乘火车坐飞机呢？从达到目的角度来说都是正确的，走路去北京也无可非议。但是要讲究速度，显然飞机是最佳选择。看病也一样，有快有慢，这除了与经验多少有关外，还有一个方法问题。 我曾见过一老医，日诊百十人，三五分钟就一个病人处理完了。而我早年看病，因循四诊八纲，脏腑辨证，一个病人至少在十五分钟左右。日诊三四十人下来头昏脑胀，看到最后几个病人简直都有些草率，这是实话。难道说我的智商与老医有天壤之别？非也！对此种现象我曾想过好长一段时间不得其解。 后在读书中，读到一本书，这就是胡希恕老中医的《经方传真》，书中讲到辨方证时说：“方证是辨证的尖端”抓住方证进行施冶又快又准，并详举了大量的病例，至此才恍然大悟。临床上只要见到“呕而发热”现象就可以直接出方小柴胡汤，见到“发热而渴”就可立即想到白虎加人参汤，根本就不需要按部就班的走过程，详分析。这真是一个快捷的方法。也许有人问，你这个方法不可靠不科学，容易以偏概全，误诊误治。对于这一点我早年也曾想到过。但是胡老的了话打消了我的念头，后来的实践也证明了胡老的话是正确的。 辨方证也就是现在我们说的汤方辨证。“方证是辨证的尖端”，是说方证中就包含了六经、八纲脏腑辨证，它是辨证的具体实施。换句话也就是方证中包含了理法方药的内涵。这确实是一个妙法。直接反应，省去过程，一步到位，快速处方。现在再回头看老医日诊百十人并不是什么太难的事，他就是掌握了这个方法，见证发药(严格说起来此证是指汤方的指征或曰症侯群)。“发热汗出、恶风脉缓桂枝汤主之”；“热利下重者、白头翁汤主之”；“手足厥寒、脉细欲绝者、当归四逆汤主之”；“干呕、吐涎沫、头痛者、吴茱萸汤主之”等等，这个方法确实快，而且收效高。这个方法说起来简单，又好又快，但是要掌握好还是要有一定的基础和条件。什么基础和条件呢？(下文接着讲，待写)。 上文谈到，要想掌握快速的辨证施治方法-----汤方辨证，是需要一定的基础和条件的。这就是： 第一，熟悉汤方的指征也就是条文。必须是滚瓜溜熟。如小柴胡汤，最起码要记住：伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕……；口苦，咽干，目眩……；呕而发热……小柴胡汤主之等等。麻黄汤，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘者，麻黄汤主之等等。记住了这些条文，临床上碰到了这些症状，直接就联系到了汤方。看到往来寒热，小柴胡汤就冒上来了，不加思索，随口而出。所以熟悉条文是关键，在这方面偷懒不得。说到这里我要说明的是汤方辨证不是专指经方，时方一样。如舌红苔薄，眼涩口干，两胁胀痛，我首先想到就是一贯煎；气虚乏力，纳差腹胀，直接对应的就是补中益气汤等等。不一一列举了。 第二，要背熟方子，包括剂量，其基本药味和比例不能差。如小青龙汤，我是这样记忆的：桂麻姜芍草辛三，夏味半升要记牢。八味地黄丸：八四三一(地黄八两枣皮山药四两茯苓泽泻丹皮三两肉桂附子一两)既要记住药味，又要记住药量，这也要下死功夫。方法灵活自便，可以用歌诀，也可以用俚语，还可以用分析分类法去记。总之一句话，一定要记住记牢，这样临床上才能快捷。 第三，要学会抓主症。要从病人众多的症状中迅速找到主证，即方子的指征。这个主证，即可以是简单的，如口苦咽干目眩，少阳证小柴胡汤。伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，小青龙汤主之。也可能是稍复杂的症侯群。这里就不举例了，下面转录一篇文章专讲怎么抓主证，希望大家好好学习。 刘渡舟…临床抓主症问题 一、 理论认识 (一)什么是主症及抓主症的方法 主症就是疾病的主要脉症，是疾病之基本的病理变化的外在表现。每一种病都有它特异性的主症，可以是一个症状，也可能由若干个症状组成。抓主症方法即依据疾病的主要脉症而确定诊断并处以方药的辨证施治方法。如临床常见的寒热错杂性心下痞证，其本质病理是中焦寒热错杂、脾胃升降失常。这样的病变必然引起心下痞、呕而下利等症状，这“心下痞、呕而下利”便是主症；临床上若见到这样的现象，医生便立刻可以确诊上述病