[1.张小舸事故案例学习讲义.docVIP

2011事故案例学习 事故和灾难经常出现于各类新闻媒体和书刊，这些事故造成巨大的生命和财产损失。为保障安全，人们投入了大量的人力物力，但事故还是屡屡发生。事故发生的真正原因是什么呢？安环部收集了我厂生产过程中发生的典型事故案例，并对事故的原因和后果进行了深入细致的分析研究，得出的结论是大多事故是可以避免的，同时对避免类似的灾难提出了指导性的意见，目的是要说明过去什么出了错，将来防止事故的发生又是多么简单。不幸的是，事故在间隔几年之后又会重复出现。随着时间的流逝，人们忘记了事故的教训，本次事故案例学习将帮助人们对事故保持鲜活的记忆。 操作事故： 案例一：AB分子筛纯化程序投错 一、事故经过： 2006年8月9日 16：00－18：00，当天下午由于受外电网晃电影响我厂双系列全系统停车，几分钟后恢复供电，空分车间在恢复系统的过程中中控主操疏忽大意造成本该双系列分子筛1＃罐投入吸附程序，却误将2＃罐投入吸附程序（上班停车时双系列MS 程序是2#罐正处于冷吹10分钟）结果将预冷后的大量空气导入纯化器2＃罐运行后造成出分子筛后的空气温度达到78摄氏度，从而造成双系列险些进冷箱气体带水的重大未遂事故。当时A系列已有部分气通过V1228阀导向下塔，B系列刚开V1228B，当时班长侯某某在