蔡某某-山东省中医院.docVIP

病名 ：痛经 病历号 郑惠芳医案 山东中医药大学附属医院 郑惠芳医案 补肾行气活血治疗痛经 痛经肾虚血瘀证，治以补肾行气活血 蔡某某，女，29岁。初诊时间：2012-2-29。 主诉：经行腹痛14年，不良妊娠1次。 初诊：Lmp：2012年2月11日（mc：自然流产后首次月经）量中，色可，有大量血块，伴经行小腹冷痛，块下痛止，6天净，现月经周期第19天。2011年12月26日于停经77天B超示：胚胎停育。2012年1月1日自然流产。既往月经14 7/31-32天，量多，色黯，血块较多，伴经行小腹痛剧。白带正常。G1A1。纳眠可，大便色黑，小便调。舌红润，苔薄白，脉右沉左缓。诊断：痛经。患者自月经初潮即经行腹痛，属先天不足，肾虚精血亏虚，冲任失养，“不荣则痛”；气虚运血无力，血行瘀滞，气血运行不畅，以致“不通则痛”发为痛经。自然流产后重伤肾气，亏虚无力运血，而致血瘀，为本虚标实。证属肾虚血瘀，治以补肾行气活血。方用大补元煎加减，处方：熟地15g 山药30g 山萸肉12g 茯苓12g 当归9g 川芎6g 枸杞16g 杜仲18g 甘草6g 香附12g 延胡索9g赤芍9g，8付，水煎服，日1剂。并嘱经前复诊。全方共奏补肾养血，行气止痛之效。 二诊（2012-3-31）：服药平妥。Lmp：3月12日（mc：31天）量多，色红，有血块，伴经行小腹轻微疼痛，6天净。现月经周期第19天。诉服药后经行腹痛明显减轻。纳眠可，二便调。脉沉。现处经前期，不宜过用偏凉之品，故上方去赤芍。8付，水煎服，日1剂。 三诊（2012-4-21）：服药平妥。Lmp：4月13日（mc：31天）量较前减少1/3，色可，有血块，伴经行小腹冷痛，7天净。现月经干净第1天。纳可眠安，二便调，脉沉。诉服药后无不适。今日B超示：双侧卵巢囊肿（左侧2.1X2.0cm，右侧3.7X3.2cm）EM：0.8cm。2月29日方香附改为15g，延胡索改为10g以增行气止痛之力。8付，水煎服，日1剂。 四诊（2012-5-2）：服药平妥。Lmp：4月13日（mc：31天）7天净，无不适，现月经周期第20天。纳眠可，二便调。舌红边有齿痕，脉右沉左缓。继用4月21日方。8付，水煎服，日1剂。 五诊（2012-5-30）：服药平妥。Lmp：5月15日（mc：32天）量较前稍多，色可，伴经行小腹冷痛，腰冷痛，6天净，现月经周期第15天。白带量多，质稀如水，无异味，无阴痒。纳眠可，大便色黑，不成形，日1次，小便调。2012-5-6B超：子宫腺肌症观察，双侧卵巢囊肿（巧囊？，左侧：5.2X3.0cm,右侧：4.8X3.7cm）。子宫腺肌症属于中医“症瘕”范畴，病机为瘀血内结。故拟方如下：熟地15g 鸡内金15g 丹参15g 香附12g 桃仁9g 元胡10g 甘草6g 当归9g 炒白扁豆16g 赤白芍各9g。方中熟地、当归、香附、白芍养血行气调经；丹参、桃仁、赤芍活血化瘀消癥；元胡行气止痛，内金消食健胃；炒白扁豆健脾利湿。6付，水煎服，日1剂。 六诊（2012-6-6）：服药平妥。Lmp：5月15日（mc:32天），6天净，现月经周期第21天。平素自觉小腹发凉，纳眠可，二便调，大便不成形，日1-2次，脉沉缓。5月30日方桃仁改为6g，加炒乌药9g 甘草9g，增强活血化瘀，散寒止痛之效。6付，水煎服。日1剂。 七诊（2012-6-12）：服药平妥。Lmp：5月15日（mc：32天）6天净，现月经周期第27天。诉偶有小腹发凉，较前改善。纳眠可，二便调，大便不成形，日2次，脉沉缓。继用6月6日方加桂枝6g温通血脉。8付，水煎服，日1剂。 八诊（2012-6-27）：服药平妥。Lmp：6月19日（mc：31天）经行第1天量少，色可，后量色可，经行第4、5天小腹坠痛，程度较前减轻，有大血块，块下痛减，7天净，现月经周期第9天。自觉腹胀，纳眠可，大便不成形，日2次，小便调，矢气多，脉沉。继服6月16日方，5付，水煎服，日1剂。 九诊（2012-7-28）：服药平妥。Lmp：7月21日（mc：32天）量色可，血块减少，腹痛时间较前增长，程度减轻，7天净，现经净第1天。纳眠可，大便不成形，色黑，日1次，现脱发明显，脉右沉左缓。拟方如下：桂枝6g 当归9g 茯苓12g 炒白扁豆15g 元胡9g 甘草9g 川芎6g 赤白芍各9g 菟丝子18g 淫羊藿20g。6付，水煎服，日1剂。方中淫羊藿温补肾阳；桂枝温通经脉；菟丝子补益肾气；当归、川芎、赤芍活血止痛；白扁豆健脾止泻；元胡行气止痛。 十诊（2012-8-1）：服药平妥。Lmp：7月21日（mc：32天）量