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五、特殊药物的管理，提高用药安全 评审标准 评审要点 3．5．1 对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）的药品有严格的贮存要求，并严格执行麻醉药品、精神 药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。 3．5．1．1 严格执行麻醉药品、精神 药品、放射性药品、医疗 用毒性药品及药品类易 制毒化学品等特殊管理 药品的使用与管理规章 制度。 【Ｃ】 1．严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易 制毒化学品等特殊药品的使用管理制度。 2．有麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化 学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的相关规定。 3．相关员工知晓管理要求，并遵循。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学 品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法相关规定，符合率 100%。 3．5．1．2 有高浓度电解质、听似、 看似等易混淆的药品贮 存与识别要求。 【Ｃ】 1．对高浓度电解质、化疗药物等特殊药品及易混淆的药品有标识和贮存方法 的规定。 2．对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警 示标识” 3．相关员工知晓管理要求、具备识别技能。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物做到全院统一“警示标 识”，符合率 100%。 3．5．2 处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。  3．5．2．1 处方或用药医嘱在转抄 和执行时有严格的核对 程序，并由转抄和执行者 签名确认。 【Ｃ】 1．所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行 者签字。 2．有药师审核处方或用药医嘱相关制度。对于住院患者，应由医师下达医嘱， 药学技术人员统一摆药，护士按照规范实施发药，确保给药安全。 3．开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌，按药品说明 书应用。 4．有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。 5．正确执行核对程序≥90%。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．建立药品安全性监测制度，发现严重、群发不良事件应及时报告并记录。 2．临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识，做好药物信息及药物不 良反应的咨询服务。 3．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 正确执行核对程序达到 100%。 十五、药事和药物使用管理与持续改进 评审标准 评审要点 4．15．1 医院药事管理工作和药学部门设置以及人员配备符合国家相关法律、法规及规章制度的要求； 建立与完善医院药事管理组织。 4．15．1．1 医院设立药事管理与药 物治疗学委员会，健全药 事管理体系。 【Ｃ】 1．按照《医疗机构药事管理规定》的相关要求，设立药事管理与药物治疗学 委员会及若干相关的药事管理小组，职责明确，有相应工作制度，日常工作由 药学部门负责。 2．根据本机构功能、任务、规模设置相应的药学部门。 3．药学部门负责药品管理、药学专业技术服务和药事管理以及临床药学工作。 4．医务部门指定专人，负责与医疗机构药物治疗相关的行政事务管理工作。  【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．药事管理与药物治疗学委员会人员组成符合规范，定期召开专题会议，研 究药事管理工作，每年不少于 4 次，有完整的相关资料。 2．医务部门与药学部门职责明确，有协调机制。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有药事管理工作计划和年度工作总结，能够体现药事管理的持续改进。 4．15．1．2 有药事管理工作制度。 【Ｃ】 1．医院根据国家药事管理法律法规，建立相应的药事管理制度。 2．医院根据医院的药事管理要求，制定相应的工作制度、操作规程，并组织 实施。 3．有药品遴选制度，遵循“一品两规”要求，制定本医院“药品处方集”和 “基本用药供应目录”。 4．有抗菌药物、抗肿瘤药物、血液制剂、生物制剂及高危药品临床使用管理 办法。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有药事法律法规及相关制度的宣传、教育、培训。 2．医务人员熟悉药事管理法律法规及相关制度。 3．有保证上述制度落实的相关措施。 4．有临床用药具体评价方法，有改进措施和干预办法。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．优先使用国家基本药物符合相关规定。 2．抗菌药物等临床使用符合相关规定。 4．15．1．3 根据医院功能任务及规 模，配备药学专业技术人 员，岗位职责明确。 【Ｃ】 1．药学专