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单位名称 注册地址 生产场所 地 址 建厂时间 法人姓名 联系电话 项目名称 项目性质 新建（）改建（）扩建（） 项目总投资 生成规模 建筑面积 从业人员 总人数（） 男（） 女（） 物理有害因素 木粉尘、振动、噪声、高温 化学有害因素 苯、甲苯、二甲苯、乙酸乙酯、乙酸丙酯、乙酸丁酯、丙酮、丁酮、苯胺、甲苯二异氰酸酯、甲醛、苯酚、其它挥发性有机物等 预接触噪声人数 附表一 日期： 年 月 日 附表三 原木取材 附表四 序号 设备名称 使用工序 日运行时间（小时） 数量（台） 1 木工锯机 锯木 8 3 2 木工钻床 钻木 8 1 3 木工磨光机 打磨 6 1 4 切木工刨床机 分离 4 1 5 木工干燥机 模切 4 4 6 木工胶合机 黏木 5 1 7 木工手提机 加工 5 5 8 木工喷漆机 加工 3 2 9 其他木工机床 加工 4 2 附表五 职业病危害因素调查表 检测项目 检测、分析方法 检测结果 备注 WAC PC-STEL PC-TWA 粉 尘 滤膜称量法 GB5748-85 局部振动 仪器法 — 噪 声 《作业场所噪声测量规范》 WS/69-1996 微小气候 仪器法 DB14/35-41-91 采光照度 仪器法 — 苯 气象色谱法 GBZ2.1-2007 甲醛 气象色谱法 GBZ2.1-2007 苯胺 气象色谱法 GBZ2.1-2007 二异氰酸甲苯酯 盐酸萘乙二胺分光光度法 GB/T160.29-2004 甲苯 氯化钡比浊法 GB/T16027-1995 二甲苯 硫氰酸汞分光光度法 — 附表六 职业病危害调查仪器表 检测项目 仪器名称 数量（台） 粉 尘 DS-31C型恒流粉尘采样仪 3 AKFC-92A型矿用粉尘采样仪 6 噪 声 ND-2声级计 1 ND-6声级计 1 HS5633声级计 1 振 动 HS5944振动测定仪 1 微小气候 通风干湿球温度计 3 TES1360温湿度仪 2 QDF-3型电风速仪 3 采光照明 ZDS-10型自动换档数字式照度计 1 一氧化碳 Mc – 2000型智能多组份测定仪 1 一般毒物 TMP-1500B多功能大气采样器 2 TWA-300H低流量个体大气采样器 6 QC-4型防爆大气采样仪 4 TOP-1000B双气路大气采样器 2 附表七 生产工艺 工艺流程（可另附纸） 自动化 机械化 密闭化 四、总平面布置与卫生辅助设施 总平面示意图（可另附纸） 附表八 生产车间调查（此表按车间填写） 车间名称 车间面积 层高 生产工人数 男 女 车间办公室 浴室 存（更）衣室 盥洗室 休息室 厕所 主要原辅料 名称及规格 用量 名称及规格 用量 主要中间体（品） 名称及规格 产量 名称及规格 产量 主要产品 名称及规格 产量 名称及规格 产量 车间平面布置示意图（可另附纸） 附表九 公用工程 水 电 热（暖） 冷冻（制冷） 厂内运输 厂外运输 应急救援设施、措施 报警装置 现场急救用品 急救场所 冲洗设备 应急撤离通道和必要的泄险区 事故通风设施 救援装备 防护装备 警示标志 原木取材 木材干燥 木材切削 木材喷漆 木材表面装饰 木材胶合