内瘘并发症及护理.doc

内瘘并发症的护理 一、出血：主要表现为创口处渗血及皮下血肿。皮下出血如处理不当可致整个手中上臂肿胀。 1、原因 1）术后早期出血，常发生于麻醉穿刺点及手术切口处； 2）内瘘未成熟，静脉壁薄； 3）肝素用量过大； 4）穿刺失败导致血肿； 5）压迫止血不当或时间过短； 6）内瘘手臂外伤引起出血； 7）透析结束后造瘘肢体负重； 8）迟发性出血见于动脉瘤形成引起破裂出血及感染。 2、预防和护理 1）术前准备应充分，操作细心，术后密切观察伤口有无渗血； 2）避免过早使用内瘘，新建内瘘的穿刺最好由有经验的护士进行； 3）根据患者病情合理使用抗凝剂； 4）提高穿刺技术，力争一次穿刺成功； 5）止血力度适当，以不出血为准，最好指压止血； 6）避免同一部位反复穿刺，以防发生动脉瘤破裂； 7）指导患者放松止血带时观察有无出血及出现出血的处理方法。 二、感染：瘘管局部表现为红、肿、热、痛，有时伴有内瘘闭塞，全身症状可见寒战、发热，重者可引起败血症、血栓性静脉炎。 1、原因 1）手术切口感染； 2）未正确执行无菌技术操作，穿刺部位消毒不严或穿刺针污染； 3）长期使用胶布和消毒液，致动静脉穿刺处皮肤过敏，发生破损、溃烂或皮疹，用手搔抓引起皮肤感染； 4）透析后穿刺处接触污染液体引起的感染； 5）穿刺不当或压迫止血不当致血肿形成或假性动脉瘤形成引起的感染； 6）内瘘血栓切除或内瘘重建。 2、预防和护理 1）严格执行无菌技术操作，穿刺部位严格消毒，及时更换可疑污染的穿刺针； 2）避免在有血肿、感染或破损的皮肤处进行通路穿刺，提高穿刺技术，避免发生血肿； 3）内瘘有感染时应及时改用临时性血管通路，并积极处理感染情况：局部有脓肿时应切开引流，并全身使用抗生素；发生败血症者应用有效抗生素至血细菌培养阴性生2周； 4）做好卫生宣传教育，让患者保持内瘘手臂皮肤清洁、干净，透析后穿刺处勿沾湿、浸液。 三、血栓形成及预防 1、原因 1）早期血栓多由于手术中血管内膜损伤、血管外膜内翻吻合、吻合时动静脉对位不良、静脉扭曲、吻合口狭窄旋转等及内瘘术后包扎过紧，内瘘受压； 2）自身血管条件差，如静脉炎、动脉硬化、糖尿病血管病变、上段血管已有血栓； 3）患者全身原因，如高凝姿态、低血压、休克、糖尿病等； 4）药物影响，如促红细胞生成素的应用，使血细胞比容上升，增加了血栓形成的危险； 5）反复低血压发生； 6）反复定点穿刺导致血管内膜损伤； 7）压迫止血不当，内瘘血管长时间受压。 2、临床表现：患者动静脉内瘘静脉侧搏动、震颤及杂音减弱，患者主诉内瘘处疼痛。部分堵塞旱透析引血时血流量不足，抽出血为暗红色，透析中静脉压升高。完全阻塞时搏动震颤及杂音完全消失，不能由此建立血液通路进行透析。 3、预防和护理 1）严格无菌技术，正确手术方法、规范术后护理；避免过早使用内瘘，一般内瘘成熟在6~8周，最好在内瘘成熟后再使用； 2）计划应用内瘘血管，切忌定点穿刺，提高内瘘穿刺成功率，力争一次穿刺成功，避免反复穿刺引起血肿形成； 3）根据患者情况，指导患者用拇指及中指指腹按压穿刺点，注意按压力度，弹力绷带不可包扎过紧； 4）避免超滤过多血容量不足、低血压； 5）做好宣传教育工作，内瘘手臂不能受压，夜间睡眠时尤其要注意； 6）高凝状态的患者可根据医嘱服用抗凝药； 7）穿刺或止血时发生血肿，先行按压并冷敷，在透析后24小时热敷消肿，血肿处涂搽喜疗妥并按摩。早期血栓形成，可用尿激酶25万~50万单位溶于20ml生理盐水中，在动静脉内瘘近端穿刺桡动脉缓慢注入。若无效，则应通知医师，行内瘘再通或修补术。 四、血流量不足及处理 1、原因 1）反复定点穿刺引起血管壁纤维化，弹性减弱，硬结、瘢痕形成，管腔狭窄，而未使用的血管因长期不使用也形成狭窄； 2）内瘘未成熟过早使用； 3）患者本身血管条件不佳，造成内瘘纤细，流量不足； 4）穿刺所致血肿机化压迫血管； 5）肢体受冷致血管痉挛、动脉炎症、内膜增厚； 6）动静脉内瘘有部分血栓形成。 2、临床表现：主要表现血管震颤和杂音减弱，透析中静脉端阻力增加而动脉端负压上升；血流量增大时，可见血管明显塌陷，患者血管处有触电感，静脉壶滤网上血流量忽上忽下，同时有大量泡沫析出，并伴有静脉压、动静脉压的低压报警。 3、预防及护理 1）内瘘成熟后有计划地使用内瘘血管； 2）严格执行正确的穿刺技术，切忌反复定点穿刺； 3）提高穿刺技术，减少血肿发生； 4）嘱患者定时锻炼内瘘侧手臂，使血管扩张； 5）必要时手术扩张。