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2014年1月份病历考核一览表 科室 检查数 甲级数 乙级数 丙级数 甲级率 急诊科 81 77 4 0 95.1% 眼 科 93 92 1 0 98.9% 肾内科 27 26 1 0 96.3% 妇产科 38 38 0 0 100% 内 科 95 94 1 0 98.9% 脾胃科 42 42 0 0 100% 儿 科 89 83 6 0 93.3% 外一科 67 62 5 0 92.5% 外二科 35 35 0 0 100% 骨一科 32 32 0 0 100% 骨二科 12 11 0 0 91.7% 肛肠科 9 9 0 0 100% 一：总体情况 1月份检查病历620份，经检查审阅后甲级数为602份，乙级数为18份，无丙级病历,全院总甲级率为97.1%。现将18份乙级病历存在的缺陷进行点评分析。旨在防范类似的问题发生，提高医院病历质量持续改进。 二：缺陷点评 介入手术无手术同意书 首页上有空项超过3处。 分娩后无小儿去向记录。 手术患者无手术记录。 前后诊断，证型，治则不一致。 无副主任医师查房记录。 术后3天连续病程记录不完整。 病历中有模仿他人签名现象，普遍存在。 乳岩与肠痈相鉴别。 三、原因分析： 1、各级医师对病历的重要性认识不到位。 2、部分科室人员结构不合理。 3、科主任忙于业务，对科内质量控制管理松懈，不能从管理的高度严格要求自己及科内工作人员，忽略了病案记录的质量。 4、医师对病案书写的重视及技能不高。 四、持续改进措施： 1、加大院科两级监督检查力度。 2、不完整病历不出科。 3、强化中医知识学习，提高医师中医四诊及辨证辨病能力。 4、加强医疗风险预警机制的学习，提高防范意识，确保医疗安全. 2014年2月份病历考核一览表 科室 检查数 甲级数 乙级数 丙级数 甲级率 急诊科 76 72 4 0 94.7% 眼 科 73 71 2 0 97.3% 肾内科 24 22 2 0 91.7% 妇产科 32 30 2 0 93.6% 内 科 60 59 1 0 98.3% 脾胃科 38 38 0 0 100% 儿 科 外一科 94 89 5 0 94.7% 外二科 52 52 0 0 100% 骨一科 25 25 0 0 100% 骨二科 30 28 2 0 93.3% 肛肠科 13 13 0 0 100% 一：总体情况 2月份检查病历 份，经检查审阅后甲级数为 份，乙级数为 份，无丙级病历,全院总甲级率为 %。现将 份乙级病历存在的缺陷进行点评分析。旨在防范类似的问题发生，提高医院病历质量持续改进。 二：缺陷点评 无病程记录。 无住院记录。 无长期临时医嘱。 4、无阶段小结。 5、出院记录只有眉栏无内容。 6、患者无手术记录。 7、无手术同意书。 8、术后无连续3天病程记录。 9、病历中有模仿他人签名现象，普遍存在。 三、原因分析： 1、各级医师对病历的重要性认识不到位。 2、部分科室人员结构不合理。 3、科主任对科内质量控制管理松懈，不能严格要求，忽略了病案质量。 4、医师对病案书写的重视及技能不高。 四、持续改进措施： 1、科主任加强对科室的管理，加大监督检查力度，必要时进行处罚。 2、合理配备人力。 3强化中医病历基本规范的学习，提高医师病历书写技能。 4、加强中医培训，提高中医四诊及辨证辨病能力。 5、加强医疗风险预警机制的学习，提高防范意识，确保医疗安全. 2014年3月份病历考核一览表 科室 检查数 甲级数 乙级数 丙级数 甲级率 急诊科 105 101 4 0 96.2% 眼 科 122 120 2 0 98.4% 肾内科 28 26 2 0 92.9% 妇产科 26 25 1 0 96.2% 内 科 65 64 1 0 98.5% 脾胃科 38 37 1 0 97.4% 儿 科 57 53 4 0 93.0% 外一科 92 87 5 0 94.6% 外二科 51 50 1 0 98.0% 骨一科 33 31 2 0 94.0% 骨二科 21 21 0 0 100% 肛肠科 7 7 0 0 100% 一：总体情况 3月份检查病历645份，经检查审阅后甲级数为622份，乙级数为23份，无丙级病历,全院总甲级率为96.4%。现将23份乙级病历存在的缺陷进行点评分析。旨在防范类似的问题发生，提高医院病历质量持续改进。 二：缺陷点评 无医嘱单。 优势病种无护理记录单。 首页不完整大于3处。一患者抽4次胸水无记录。 手术患者无手术记录。 输血无治疗同意书或无输血前、中、后记录。 无副主任医师查房记录。 术后3天