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第八部分 机组决策 在飞行中，特别是在特殊情况下，需要机组及时做出决策，例如：遇到等待晚到的旅客，天气变坏时的改航，不稳定进近情况下的复飞，中断起飞，系统故障处置，谁是操纵者等等。 ●机组的决策对安全的影响 由于现代驾驶舱中飞行员的任务已变成对监控飞机系统状态、获取信息、评估信息以及对信息做出反应，决策的普遍性和重要性相应增加。对连续捕获的系统信息及其评估后所做的决策对飞行安全变得十分重要，因为它引导飞行员下一步所采取的动作。实际上，恰恰是这些决策和相应的动作影响了飞机系统，进而影响飞机的性能和飞行安全。决策的过程就是解决安全问题的过程。 可见，由于飞行员的错误原因导致的飞行事故中，不良的决策占有相当大的比例就不足为奇了。根据1994年NTSB的统计，47%的致命事故涉及到机组的判断或决定。事例8-1、8-2都是因为机组错误的决策而最终导致事故的发生。 事例8-1：1983年4月4日，一架国王号飞机在某机场起飞后爬升过程中坠地，机组三人、乘客五人全部遇难。造成这次事故的直接原因就是机组忽视了当时恶劣天气对飞行的影响，做出错误的起飞决策。 当时机场西北30公里有一片雷雨，由西向东移动，机场正处于雷雨区的边缘。雷雨在移动过程中分裂出单体积雨云，其范围约5公里。大约10：42分，雷雨自北面移至该机场上空。当黑云经过时，天很黑，汽车行驶、办公室都要开灯，明显有暴雨来临的征兆。这时国王号已开好车，正准备请示滑出。 10：43分，国王号请求更改跑道向南起飞，但因有飞机活动塔台没有同意。10：44至45分，机组三次请求进跑道向北起飞，塔台再次询问机组北头天气是否影响起飞。机组回答：“…不行我起飞后500尺左转通场入航，问题不大，我爬高快一些。”该机于10：46由南向北起飞，10：47机组报告左转入航，此时雷达显示飞机高度450英尺。飞机起飞后，在上升过程中，低空进入单体积雨云下，处在下冲气流切变区。机组为了避开不利天气，左转弯后采取大仰角、大马力上升高度并以较小转弯半径转弯，企图尽快摆脱下冲气流切变区。由于下冲气流强，加之飞机仰角大、坡度也比较大，飞机高度不仅没有上去，在改出二转弯时，高度已掉到100米左右。此时，可能是气流作用，也可能是机组拉杆过量，造成飞机失去控制。10：50分，在机场以西距跑道1210米处坠毁。 事例8-2：1989年3月10日，加拿大安大略航空公司的一架福克28飞机从美国德莱顿起飞时坠毁，造成24人死亡。事故主要原因就是飞行员在飞机机翼有雪的情况下做出错误的决策，以致于在起飞过程中坠毁，这是一起典型的决策错误事故。 可见，机组的错误决策可以直接导致事故的发生。为此，在人为因素研究领域，对包括飞行人员的决策和航空公司管理层的决策的研究有了越来越浓厚的兴趣。 ●导致错误决策的因素 既然错误决策可以直接导致事故的发生，那么我们就应坚决杜绝错误决策的发生。要杜绝错误决策的发生，首先就要明确导致错误决策的因素。通过分析事例8-2这起典型的决策错误，可以归纳出导致错误决策的主要因素有： ▲综合压力和时间压力：航班已经延误而且天气正在变坏 ▲机长-副驾驶、驾驶舱-客舱、驾驶舱-地面缺乏交流：虽然有人看到了机翼上有雪，但没人向机长报告 ▲机组与客舱缺乏足够的信息交流：虽然一些乘客向客舱乘务员报告了所看到的情况，但乘务员没有向机长报告 ▲缺乏足够的设备：机场没有外部电源，飞机的APU也不工作。必须保留一台发动机工作，但程序又禁止在发动机运转时做除冰工作 ▲缺乏对危险程度足够的认识和相关知识：机组对在起飞期间和起飞后不除冰及失去升力的风险的判断完全错误 ▲缺乏充足的训练：对除冰程序未能很好的理解；或是机组还不习惯于喷气飞机的运行 ▲公司的管理：由于公司管理混乱，造成航班延误 正如上面所述一些外部因素会使人做出错误的决策，自身的因素（如态度等）也会使人做出不恰当的决策。 ▲性子急： 机组想按时起飞或在ATC给定的时段起飞而仓促做出决策； ▲急于到达目的地： 甚至在没有好的解决方案情况下，急于到达目的地机场，并且认为备降就是失败。 ▲侥幸心理： 这些糟糕事情总是发生在别人身上，而不会发生自己身上，低估了可能遇到的风险。或者认为：“我知道发生了什么，我知道如何处理”，在头脑中形成一种错误的思维定式，并勉强用此定式来寻找解决问题的思路方法。 有些人也知道自己做错了，或者已做出一个错误的决策，但是碍于面子，认为：“错误与正确其实也有一定的可逆性。”于是便总是设法为自己的观点寻找证据而自圆其说。“这种事以前我已经做了上百次了！”，很多人在遇到情况时，总是有这样的想法。可是，即使前一百次没有意外，但这一次你可能就不那么幸运了。如果用自己及他人的性命作赌注，显然是错误的。事实上，不可能有两件完全相同的事情，每次都需要机组根据具体情况，采