野外身體健康調查表與同意書.docVIP

健康狀態調查表 親愛的參與者您好，感謝您參加戶外領導有限公司所辦理的 課程。您會需要充分的身體和心理準備來完成此課程。我們將透過此身體狀況調查表認識您的狀況，請您仔細填寫。需要特別注意的是，您的任何宿疾或舊傷，並不是無法參加的依據，填寫這份調查表的目的，是為了讓戶外領導有限公司與您共同有清楚的行前了解。若對您的狀況有任何問題，我們會主動跟您討論。同時，秉持保密原則，以下資料僅供本次活動醫療計畫參考之用，不會外流，請放心填寫。 個人資料 姓名： 身分證字號： 性別：□男 □女 年齡： 歲 生日： 年 月 日 聯絡地址： 緊急聯絡人： 關係： 聯絡方式： 保險受益人： □(同上請勾選) 關係： 聯絡方式： 健康狀況 您目前有以下的病史或病症嗎? □有 □沒有 一般症狀 (偏頭痛