医院获得性肺炎的诊疗常规.docVIP

重症社区获得性肺炎的诊治 社区获得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP)是指在医院外患的感染性肺实质(含肺泡壁，即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。有危险因素，＞60岁，估计有耐药性或治疗困难的病人为重症社区获得性肺炎。 【】10*109/L或4*109/L，伴或不伴核左移。 胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。 以上1-4项中任何一项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。 【病情严重程度的评价】 对于收入ICU病房的重症CAP患者，首先从以下几方面评价病情的严重程度。 有无意识障碍； 呼吸频率是否＞30次/分； 是否存在严重的缺氧（PaO2＜60mmHg,PaO2/FiO2＜300）；是否需要行机械通气治疗； 血压是否＜90/60mmHg； 胸片是否显示为双侧或多肺叶受累，或入院48小时内病变扩大≥50%； 是否存在少尿＜20ml/h，或＜80ml/4h，或急性肾功能衰竭需要透析治疗。 以上均提示病情十分危重，应严密监测生命体征及各个脏器功能状况，积极处理原发病。 【治疗原则】 1.抗菌治疗 ⑴病原体检测：见流程图 病原检查流程 ①痰是最方便和无创伤性的病原学诊断标本，但咳痰易遭口咽部细菌污染。因此痰标本质量好坏、送检是否及时等直接影响细菌的分离率和结果解释。 ★采集：须在抗生素治疗前采集标本。病人先漱口，深咳嗽，留取脓性痰送检。无痰病人可用高渗盐水雾化吸入导痰。真菌和分支杆菌检查应收集3次清晨痰标本。 ★送检：尽快送检。 ★合格痰标本：鳞状上皮细胞10个/低倍视野、多核白细胞25个/低倍视野，或二者比例1：2.5 　②血或胸液培养到病原菌；经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养到病原菌浓度≥105cfu/ml，支气管肺泡灌洗液（BALF）标本≥104cfu/ml，保护性毛刷（PSB）标本≥103cfu/ml；呼吸道标本培养到肺炎支原体或血清抗体滴度呈4倍增高；血清肺炎衣原体抗体滴度呈4倍或4倍以上增高；血清嗜肺军团菌直接荧光抗体阳性且抗体滴度4倍升高。 ③合格痰标本培养优势菌中度以上生长；合格痰标本少量生长，但与涂片镜检结果一致；入院3天内多次培养到相同细菌；血清肺炎衣原体抗体滴度增高≥1：32；血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度一次升高达1：320或间接荧光试验≥1：256或4倍增高达1：128。 ④痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌；痰培养为多种病原菌少量生长。 ⑵初始经验性抗菌治疗： 重症患者常见病原体为：肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团杆菌、肺炎支原体、呼吸道病毒、流感嗜血杆菌，等。 抗菌药物选择：大环内酯类联合头孢噻肟或头孢曲松；具有抗假单胞菌活性的广谱青霉素/β内酰胺酶抑制剂或头孢菌素类，或前二者之一联合大环内酯类；碳青霉烯类；青霉素过敏者选用新喹诺酮联合氨基糖苷类。 ⑶初治后的评价和处理：初治后48-72小时应对病情和诊断进行评价。 ⑷疗程：抗菌药物疗程一般与热退和主要呼吸道症状明显改善后3-5天停药，视不同病原体、病情严重程度轻重而异。 2.支持治疗 3.呼吸支持治疗及胸部物理治疗 大多数重症肺炎患者存在低氧血症和（或）呼吸衰竭，因而需要某种形式的呼吸支持。呼吸支持的程度不同，从鼻导管吸氧、面罩吸氧、无创机械通气到经气管插管行完全的通气支持。 胸部物理治疗包括吸痰和通过振动和振颤胸壁的方法使气道内分泌物松脱下来。 4.基础疾病的治疗 5.并发症处理 重症肺炎可诱发多器官功能不全/功能衰竭，如急性呼吸窘迫综合症、急性左心功能不全、感染中毒性休克、应激性溃疡并上消化道出血、急性肾功能不全、水及电解质紊乱等。 北京呼吸疾病研究所-呼吸重症监护病房 1 诊断意义的判定 确定② 实 验 室 处 理 痰① 胸腹水 鼻咽试子 血液 下呼吸道采样 体温下降 呼吸道症状改善 白细胞 恢复 X线病灶吸收一般出现较迟 治疗 有效 维持原治疗（不一定考虑病原学检查结果） 症状改善明显者可改用口服制剂 转入普通病房/出院 治疗无效 症状无改善或改善后复又恶化 据病原学检查结果更换抗生素 除外特殊病原体（TB等）感染 进一步检查以确认是否出现并发症 除外误认为肺炎的非感染性疾病 有意义③ 无意义④