变态反应性疾病及其用药.docVIP

变态反应急症及其用药 主讲 许玉录 肾上腺素(adrenaline)能够在生理上逆转过敏反应，如严重过敏反应和血管性水肿相关的速发型症状（例如喉水肿，支气管痉挛和低血压）。 严重过敏反应 包括过敏性休克(anaphylactic shock)，需要及时积极的治疗喉水肿，支气管痉挛和低血压。特应性体质的个体尤其容易发生这种反应。昆虫螫刺是一种公认的风险（尤其是黄蜂和蜜蜂螫刺）。某些食物，包括鸡蛋，鱼，牛奶，花生，坚果类也可能诱发严重过敏反应。与严重过敏反应关系密切的医药产品包括血液制品、疫苗、脱敏 （过敏原）制剂、抗菌药物、阿司匹林和其它非甾体抗炎药、肝素以及神经肌肉阻滞药物等。药物引起的严重过敏反应在肠外给药时更容易出现;因此在注射具有特殊风险的药物时必须备有急救设施。严重过敏反应也可能与食品和药品中的添加剂和辅料有关。某些药用产品中可能存在精制花生油，这一般不造成过敏反应,但检查制剂所有配方中是否含有致敏性脂肪或油脂是必要的。 对过敏性休克一线治疗包括保持气道通畅，恢复血压（患者平卧，并抬高下肢;如果可能出现呕吐，则让患者侧卧，最好是头低位），并注射肾上腺素。肾上腺素用法为肌内注射一次0.5mg（1：1000肾上腺素注射剂0.5 mL）;紧急自行给药的肾上腺素剂量为0.3mg（1：1000肾上腺素注射剂0.3 mL）。必要时，可在间隔5分钟后，根据血压，脉搏及呼吸功能（重要提示：可能需要经过稀释以后通过静脉通路给药，见下文）情况重复此剂量。吸氧也是很重要的措施。在给予肾上腺素注射后，接着使用抗组胺药（如，氯苯那敏10～20 mg缓慢静脉注射）作为有用的辅助治疗手段，持续使用24～48小时，可以防止复发。接受β受体拮抗药或抗抑郁药治疗的患者需要特别考虑（见肾上腺素项下内容） 。 如果病情持续恶化，则需接受进一步治疗，包括静脉补液（第9.2.2节），静脉注射氨茶碱或雾化吸入β2受体激动药（如沙丁胺醇或特布他林）；除了吸氧以外，必要时可能还需要辅助呼吸和紧急气管切开。 在过敏性休克的起始治疗时，静脉注射糖皮质激素，例如琥珀酸氢化可的松100～300mg是第二位的治疗措施。此类药物起效时间会在数小时之后，对症状较为严重的患者可以防止病情进一步恶化。 如果患者病情十分严重，以至有效循环可能不良，这时需注射的肾上腺素可能需要溶于稀释液中，由静脉途径输注。有关的注意事项，用量和浓度，详见下文。  对昆虫螫刺或食物严重过敏的患者，鼓励他们携带预装肾上腺素的注射器，以便在危险发生时自行注射。 血管性水肿 血管性水肿(angioedema)一旦累及喉部，出现喉水肿，也是很危险的急症。此时，应即刻注射肾上腺素并吸氧。（具体方法见严重过敏反应）；抗组胺药和糖皮质激素需同时给予。必要时作气管插管。 遗传性血管性水肿 C1酯酶抑制剂（新鲜冷冻血浆或部分纯化的形式）可终止遗传性血管水肿的急性发作，但作为长期预防不实用。氨基己酸和达那唑可预防长期和短期遗传性血管水肿。短期预防适用于口腔科操作之前几天应用，并持续2～5日。由于达那唑有雄性糖皮质激素样作用，应避免在儿童中应用。 肌内注射肾上腺素 在治疗过敏性休克中，首选肌内注射肾上腺素。在休克患者，肌内注射比皮下注射在局部吸收更快，更可靠。（如有血循环不良，应考虑静脉给予肾上腺素。有关注意事项和剂量详见下面的静脉用肾上腺素）。  对严重过敏史的患者，应该学会自己肌内注射肾上腺素（详见下文）。发病时立即注射肾上腺素至关重要。以下肾上腺素剂量可供参考。 过敏性休克患者应用肌内注射肾上腺素的剂量 年龄 剂量 1:1000 (1mg/ml) 6个月以下 50μg 0.05ml 6 个月～6 岁 120μg 0.12ml ＞6～12 岁 250μg? 0.25ml 成人和青少年 500μg? 0.5ml 必要时，根据血压、脉搏和呼吸功能情况，5分钟内可重复此剂量。一般不推荐皮下注射。 静脉注射肾上腺素： 当患者症状严重怀疑血循环不良，肌内注射肾上腺素常吸收不好，可考虑缓慢静脉注射肾上腺素，剂量为每分钟100μg，（ 1 mL 1：1000肾上腺素），总剂量为500μg（1：1000肾上腺素5ml），（稀释1:10000肾上腺素注射）。儿童剂量为按体重10μg/kg（ 0.1 mL/kg， 1：10000肾上腺素），缓慢静注几分钟，直至生命体征恢复。高度警惕的是， 必须明确区分1：10000和1：1000的浓度。应注意，当静脉穿刺困难时，可行肌内注射。 肾上腺素：用于因支气管痉挛所致严重呼吸困难，可迅速缓解药物等引起的过敏性休克，亦可用于延长浸润麻醉用药的作用时间。（其他见第4章-心血管） 2.9呼吸兴奋药 呼吸兴奋剂主要通过刺激外周感受器和/或呼吸中枢