发热的护理常规.doc

发热的护理常规 评估和观察要点 评估患者发热的时间、程度及诱因、伴随症状等。 评估患者的意识状态、生命体征变化。 了解患者相关检查结果。 操作要点 监测体温变化，观察热型。 卧床休息，减少机体消耗。 高热患者给予物理降温或遵医嘱药物降温。 降温过程中出汗时及时擦干皮肤，随时更换衣物，保持皮肤和床单位清洁、干燥；注意降温后的反应，避免虚脱。 降温处理30分钟后测量体温。 补充水分放置脱水，鼓励患者进食高热量、高维生素、营养丰富的半流质或软食。 做好口腔护理。 （三）指导要点 1、鼓励患者多饮水。 2、告知患者穿透气、棉质衣服，寒战时给予保暖。 3、告知患者及家属限制探视的重要性。 2012-02修订 昏迷的护理常规 评估和观察要点 1、评估患者昏迷的原因、持续时间、意识状况、瞳孔大小，对光反应等。 2、观察患者的生命体征，评估Glascow昏迷指数及反应程度。 3、评估患者的肢体活动情况、肌力、感觉情况。 4、评估患者的家庭应对情况及经济状况。 （二）操作要点 1、保持环境安静及适宜的温湿度，室内光线宜暗，动作轻柔，避免外界刺激 2、加用床栏保护，取半卧位（床头抬高30-45度）或侧卧位。 3、保持呼吸道通畅，协助翻身拍背，及时清除口鼻分泌物，去除活动性假牙，舌后坠时给予口咽通气管。 4、床边备好吸引器及抢救物品，观察生命体征变化、意识情况、瞳孔大小、对光反应。 5、维持水电解质平衡，补充营养，必要时记录出入量。 6、保持肢体处于功能位，定时进行功能锻炼，预防肢体畸形，挛缩。 7、做好皮肤护理、口腔护理，防止褥疮及口腔粘膜受损。 8、保护眼睛，放止角膜受刺激。 9、保持大便通畅，每日按摩下腹部促进排便，如有尿潴留，可予留置尿管。 （三）指导要点 1、告知家属疾病恢复的长久性，鼓励树立战胜疾病的信心。 2、告知家属功能锻炼的重要性及注意事项。 3、告知家属唤醒护理的操作方法。 2011-01修订 瘫痪的护理 评估和观察要点 1、评估患者瘫痪发病起始时间、持续时间、频率、诱因及发病的特点。 2、评估患者的生命体征，意识状态、心电图、血糖、尿量、精神状况、心理反应等。 3、评估患者的肢体活动情况、肌力、感觉情况。 （二）操作要点 1、协助翻身拍背，鼓励咳痰，保持呼吸道通畅，注意保暖，防止肺部感染。 2、床边备好吸引器及抢救物品，观察生命体征变化，必要时记录出入量。 3、鼓励患者多饮水，保持外阴清洁，排尿困难者留置尿管。 4、多吃水果、蔬菜，少食胀气食物，防止肠胀气及便秘。 5、做好皮肤护理，防止褥疮的的发生。 6、功能锻炼，预防肢体畸形，挛缩。 7、神志不清者加用床栏保护。 （三）指导要点 1、告知患者及家属直线翻身的重要性及注意事项。 2、告知患者及家属发生肢体挛缩畸形的可能性及预防措施。 3、告知患者穿全棉衣服，注意保暖。 2012-02 抽搐的护理 评估和观察要点 评估抽搐发生的时间、持续时间、次数、诱因、过程、部位、性质及既往史等。 评估患者生命体征、意识状态，有无舌咬伤、尿失禁等。 了解患者头颅影像、电解质、脑电图检查结果等。 操作要点 立即移除可能损伤患者的物品，放入开口器，如有义齿取出，解开衣扣、裤袋。 取侧卧位，头偏向一侧，打开气道，备好负压吸引器，及时清除口鼻腔分泌物与呕吐物·。 加床栏，必要时约束带保护，吸氧。 遵医嘱使用镇静药物，观察并记录用药效果。 抽搐时勿按压肢体，观察患者抽搐发作时的病情及生命体征变化，做好记录。 避免强光、声音刺激，保持安静。 指导要点 告知患者及家属抽搐的相关知识，寻找并避免诱因。 告知患者及家属抽搐发作时应采取的安全措施。 告知患者避免危险的活动或职业。 告知患者单独外出时，随身携带注明病情及家人联系方式的卡片。 告知患者及家属切勿自行停药或减药。 2012-02 休克的护理 评估和观察要点 评估患者的气道、呼吸、循环、神志、意识情况、皮肤温度、色泽，毛细血管充盈度、尿量等。 评估患者生命体征、既往史、过敏史及个人史。 3、评估患者的实验室检查结果。 操作要点 1、安排在单人病室，保持环境安静，避免不必要的搬运。 2、建立静脉通道，配合医生进行急救处理。 3、保持呼吸道通畅，吸氧。 4、注意保暖，根据病情给予适宜体位。 5、备齐抢救用品，病情变化及时报告处理。 6、遵医嘱使用升压药物或其他药物，观察疗效和副作用。 （三）指导要点 1、告知患者及家属休克严重性。 2、告知患者及家属发生休克的危险因素及紧急护理措施。 2012-02 咯血的护