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危险化学品从业单位安全标准化 考核申请表 申请单位： 兴隆县凯兴化工有限公司 申请时间： 2011年11月1日 一、基本情况调查 单位 名称 兴隆县凯兴化工有限公司 地 址 兴隆县安子岭乡双炉台村 性 质 □国有 □集体 民营 □私营 □合资 □独资 □其它 法人代表 张福云 电 话 0314-5763999 邮 编 067301 联 系 人 莫凤清 电 话 0314-5763999 传 真 5763183 手 机 电子信箱 kaixinghuagong @126.com 有否倒班 情 况 有 □ 否 如有，请注明倒班人数及方式 三班倒人员80人 员工 总数 105 厂 休 日 轮休 可否占用 不可 1．本次申请的考核为： □一级企业考核 三级企业考核 2．如贵公司是某集团公司的成员，请注明其名称： 3．是否已取得管理体系认证证书，如有请注明证书名称和发证机构： 4．安全标准化牵头部门：安全科 5．现场考核时您希望使用何种语言？ 汉语 □英语 □其它 6．计划在什么时间考核? 2011年12月 7．企业的相关负责人（经理/厂长、主管厂级领导、总工程师、安全标准化负责人） 姓名 职务 姓名 职务 姓名 职务 张福云 经理 杨志林 副经理 张启忠 副厂长 张福海 安全科长 8．申请方主要化学品名称、用途、数量：（此处不够可另附页） 名 称 用 途 数量（Kg） 属 性 硫酸 生产原料危险品 9．如有分支机构或多个现场（包括临时现场），请填写如下内容 名 称 地 址 联系人 员工数 电话/传真 主要业务活动描述 二、申请安全标准化达标考核尚需填写以下内容 1．近一年发生死亡、重伤和职业病的情况： 无 2．可能造成较大安全、职业健康影响的活动、产品和服务： 无 3．安全管理状况（安全、职业危害管理机构、负责人、近几年主要业绩）： 企业已建立和完善了各项安全生产规章制度和操作规程，为加强企业安全管理，企业按要求成立了安全科和职位科，专门负责企业安全管理工作。企业主要负责人和安全管理人员经过了专门的安全教育培训，取得了安全资格证书。从业人员经过了三级安全教育，安全素质普遍得到了提高。特种作业人员已取得特种作业操作资格证书。公司设备设施符合国家法律法规和国家标准和行业标准的要求。由于公司领导和公司员工高度重视安全生产工作，几年来公司未发生生产安全事故，保持了公司安全稳定的生产形势。 4．有无特殊危险区域或限制的情况： 无 三、其他信息 1．贵单位是否同意遵守考核评级要求，并能提供考核所必需的信息？是 □否 2、在提交申请书时,请同时提交如下文件： 营业执照复印件，法人或委托法人资格证明 行业上有强制要求的资质证书和行政许可证复印件 企业简介 生产/服务的主要过程的流程图或示意图 地理位置图及厂区平面示意图 主要生产设备和检测设备清单 安全标准化管理制度清单 自评报告 重大风险清单 重大危险源清单 安全生产方针、目标 适用的安全生产法律法规和其他要求清单 企业自评得分：83分 法定代表人签名： （申请单位盖章） 日期： 年 月 日 四、说明 为了使我们能够合理安排考核，请您填写上述表格并请寄至 。 1.申请考核的企业应承担下列义务： （1）依据《危险化学品从业单位安全标准化规范》及其它有关规定实施安全标准化2.并有效运行； （2）同意遵守考核要求，提供考核所需要的信息。 联系人： 李永贺 地 址： 兴隆县安子岭乡双炉台村 邮 编： 067301 电 话： 5763999 传 真： 5763999 Email： Tianminhuagong@126.com 表三 危险化学品从业单位安全标准化 自评/□考核报告 企业名称：兴隆县凯兴化工有限公司 企业地址：兴隆县安子岭乡双炉台村 电话：0314-5763999