优秀环境影响评价机构申报表.doc

附件一 编号： 优秀环境影响评价机构申报表 申报单位 （盖章） 法定代表人 （签字） 推荐单位 填报时间 中国环境保护产业协会环境影响评价行业分会印制 填表说明 一、本表为评选优秀环境影响评价机构必备材料之一，由有关单位用计算机如实填写。本表未尽事宜，可附文说明。 二、封面需申报单位法定代表人签名，并加盖申报单位公章。 三、封面右上角“编号”由环评分会统一编制。 四、本表一式三份。表一至七和九由申报单位填写。表八由省级环境保护行政主管部门填写，省级环境保护行政主管部门也可提供单独推荐文件。表十、十一由评审委员会填写。 注：[1]单位名称：须填写申请单位全称，并与封面中“申报单位”名称及资质证书中名称一致。 [2]成立时间：指申请单位最初成立的时间。 [3]主管部门：指申请单位的上级行政主管部门，按隶属关系填写。 [4]所属行业：参照申请单位所在行业领域。 [5]经济类型：事业法人填写“事业法人”；企业法人按照营业执照中的企业类型或经济性质填写。 [6]环境影响评价专职技术人员数量：环境影响评价岗位证书持有人数量为环境影响评价工程师以外的持有岗位证书人员数。 [7]环境影响评价专职技术人员情况：填写登记（注册）在本机构的环境影响评价工程师和环境影响评价岗位证书持有人的情况；环境影响评价工程师同时持有环境影响评价岗位证书的，其岗位证书号也应一并填写。具有相同登记类别的环境影响评价工程师应连续列出；仅持有环境影响评价岗位证书的人员，按岗位证书编号顺序列出。 [8]近四年主持完成国家和省级建设项目环境影响报告书：甲级评价机构按国家级、省级先后次序和批复时间顺序，填写近四年主持完成的省级及以上环境保护行政主管部门审批的环境影响报告书情况；乙级评价机构按批复时间顺序，填写近四年主持完成的省级环境保护行政主管部门审批的环境影响报告书情况。 [9]近四年环评相关技术研究成果：作为技术负责单位正式出版有统一书号（ISBN）的环评相关著作，本单位有独立撰写章节；在国内统一刊号（CN）或有国际统一刊号（ISSN）期刊上发表的环境影响评价相关论文；制定导则、标准、规范；完成科研项目等情况。 申 报 声 明 本机构 （法定代表人） (身份证号码) 郑重声明，本机构填报的《优秀环境影响评价机构申报表》及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为；如有隐瞒情况或提供虚假材料，本人愿意承担相关责任。 申报机构法定代表人签字： 年 月 日 一、单位基本情况 单位名称[1] 成立时间[2] 主管部门[3] 所属行业[4] 注册资金（万元） 经济类型[5] 固定资产（万元） 环评负责人 职 务 所在地 省（自治区、直辖市） 市（区、地区） 环境影响评价专职 技术人员数量[6] 共 名； 其中环境影响评价工程师 　 名；环境影响评价岗位证书持有 人 名；核安全工程师 名 资质证书情况 首次颁发时间 获得报告书 评价范围年限 现有资质编号 国环评证 字 第 号 有效期 现有资质评价范围 通讯地址 邮政编码 联系人 联系电话 传 真 E-mail 二、内部管理情况 单位简介（限400字以内） 是否通过ISO9000 或ISO14000质量管理体系认证 □ 是 □否 环评管理制度及执行情况（每项限300字以内） 单位资质 证书管理 项目承接 与 组 织 内部质量 审 核 档案管理 人员管理和 技术培训 其 他 三、环境影响评价专职技术人员情况[7] 序号 姓 名 身份证件号 年龄 学历 职 称 所学 专业 现从事 环评专业 职（执）业资格证书编号及颁证时间 登记类别 登记（注册）证号 及有效期 岗位证书编号 及颁证时间