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医学课件园 医学课件园 医学课件园 第二十三章 医疗和护理文件记录 学习目标 掌握医疗和护理文件的记录原则、管理、及病例排列。 掌握体温单、医嘱单、护理观察记录单、病室报告、护理病历的书写。 了解医疗文件记录的意义。 医疗与护理文件记录的重要意义 沟通信息 提供教学与科研资料 提供评价依据 提供法律依据 3. 内容简明扼要 , 重点突出 , 表述准确，避免主观臆断，文字工整，字迹清晰，语句通顺，标点符号正确。书写过程中出现错字，用原色以双横线划在错字上，需修改的在双横线上方书写，不得采用刮、粘、涂等方法去除原来的字迹。 4. 应按照规定的格式和内容书写 ,尽量避免重复 , 并由相应的护理人员签名。 6. 具有执业资格的进修护士应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后方可书写护理病历。 7. 对实习生或试用期护理人员、下级护理人员书写的护理病历进行修改应在书写后的72小时内完成。 8. 上级护理人员有审查修改、补充下级护理人员书写的护理记录的责任。用红墨水笔将修改和补充的内容记录在原书写处的右上方,并在下级护士签名处用红墨水笔以分子形式签 名并注明修改日期,修改时须保持原记录清晰、可辨。  1. 体温单为表格式,以护士填写为主。 2. 体温单一般以七天为一页,用于绘制患者体温、脉搏、呼吸的曲线,记录入院、出院、死亡等时间,并记录患者的其它情况