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心力衰竭的非药物治疗 第四军医大学 西京医院 心内科 吕安林 一、发病率与现状 美国每年新发心衰患者40万，而中国是美国的5-6倍 老年患者心衰的发病率高达10%，年死亡率高达30%～40% 药物治疗现状：洋地黄类、利尿剂、ACEI/ARB、β-受体阻滞剂、曲美他嗪类 Framingham：严重心衰的五年死亡率男75%，平均存活3.2年；女五年死亡率为62%，平均存活5.4年 二、心衰分期 三、病因、病理和表现 器质性心脏病的晚期结果与表现 心肌变性坏死，心肌凋亡加速，纤维化 心脏扩大，室壁变薄，收缩和舒张功能降低；体循环速度减慢，肺循环淤血 左心衰 右心衰 全心衰 四、非药物治疗方法 异体心脏移植 全人工心脏 辅助心脏装置 IBP 干细胞治疗 背阔肌心肌成形术 CRT ICD 心室收缩调节器 迷走神经刺激法 1、异体心脏移植 1967年南非医生在开普敦开创首例。术后57岁患者仅活了18 d 1968年17个国家60多中心为102例心衰患者行心脏移植手术，绝大多数都因排斥反应或感染短期内死亡 80年代抗排斥反应药环孢素问世后例数迅速增加，至今已有十万以上，手术成功率95%，五年生存率76%以上，最长11年了 2、全人工心脏 1990年美国FDA正式批准气动式全人工心脏Javik-7-100型用于临床 1982年植入患者B.Clark，存活112 d 2001年AbioCor人工心脏用于临床（体内充电式） 电动阶梯增压式全人工心脏：实验中 微型循环机 3、左心室辅助装置VAD 治疗D阶段心衰 连接于左室和主动脉之间，中间为机械加压泵 分为搏动泵、旋转泵、挤压泵和磁力泵 作用：提高泵血功能，加快体循环血流，减少心脏做功，有利于心肌修复 4、植入式心脏电复律除颤器ICD 心衰患者阵发性室速、室颤的发生率升高，容易发生猝死（5年50%） ICD能显著提高患者的生存率，降低猝死率30% ICD植入时心房、心室最好用螺旋电极 术中或术后要诱发室速调节除颤量，一般25-30J左右 定期检测储电量，30-50次放电后及时更换 ICD后可显著提高ACEI和β-受体阻滞剂用量有利于改善心肌重构和心功能 5、主动脉内球囊导管IBP IBP是一种临时治疗心衰策略，限制7-14天 增加冠脉和脑供血量，有利于减轻心衰 多用于缺血性心肌病心衰患者和心脏外科手术后的恢复期 有心电和压力2种触发模式，1:1或1:2反搏 注意抗凝、压力导管冲洗、深静脉血栓和褥疮及导尿 6、心脏再同步化治疗CRT 适应症：有症状心衰，NYHA:Ⅲ-Ⅳ，EF＜35%，QRS＞120-150 S，室内传导阻滞 荟萃分析研究：CRT后全因死亡和风险减低25%，EF提高8%-10% 临床反应好预示：宽QRS，L/RBBB，非右心衰，非缺血性心肌病 强调与药物（左西孟旦、脑利钠肽、ACEI/ ARB、 β-受体阻滞剂）联合标准化长期治疗 7、CABG/PCI 用于治疗缺血性心肌病心衰患者 多数患者血运重建术后心功能显著提高，部分患者由于心脏扩大、心肌坏死，心功能无明显改善 桥血管3年通畅率为50%，5年通畅率30% 支架术3年通畅率为85%，5年通畅率70% 安全性在复杂冠脉病变患者CABG略高于PCI，MACE事件率PCI略高于CABG 8、经皮心脏瓣膜治疗 用于瓣膜狭窄或关闭不全导致心功能衰竭 方法：球囊扩张术-风湿性心脏病 瓣膜修补术-以关闭不全为主的风 心病 瓣膜置换术-瓣环和瓣膜已严重损 坏的瓣膜病 3. 结果：减少心室负荷，改善心功能 9、心室收缩调节器CCM 原理：心肌的绝对不应期给予电刺激，引起心肌收缩力加强 作用：引起基因、蛋白和相应磷酸化过程改变，增加细胞内钙离子和心肌收缩力 目前处于试验中，无结果 初步试验证实：改善生活质量和心功能 10、慢性迷走神经刺激术VNS 病因：心衰时交感神经兴奋性增强、迷走神经兴奋性降低，增加死亡率 原理：持续低电流刺激迷走神经，增强其兴奋性，达到交感与迷走神经兴奋性平衡 作用：提高心功能和生活质量，减少事件率和猝死率 循证医学证据：不足，有待观察 类似中医学的通络、针灸疗法 11、背阔肌心肌成形术 游离背阔肌（保留原供血管和神经），通过左侧肋间移入胸腔、包裹心脏，使其协助已衰竭的心脏收缩 治疗心衰的机制：(1)背阔肌协助心脏收缩；(2)背阔肌缝在心脏的外面，防止心脏过度舒张； (3)背阔肌包裹心脏后有很多新生血管和新的血液供应 疗效：提高EF10%左右 12、干细胞种植 来源：抽取骨髓、脂肪或皮肤细胞修饰成干细胞，其具有多向分化潜能 诱导：5-氮杂胞苷、