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大承气汤综述 【作者】第一临床学院中医学2007级1班 齐勋 【学号】07010100121 【关键词】大承气汤 各家学说 临床应用 【摘要】大承气汤出自《伤寒论·辨阳明病脉证并治》，为阳明腑实证下法代表方，由酒大黄12g，炙厚朴24g，枳实23g，芒硝6g,四味药物组成 [1] 。《伤寒论》是一部较系统的“中医内科学”,其中包括部分“急诊学”的内容。大承气汤就是治疗“急腹症”的主要方剂之一，其临床应用, 始终遵循张仲景的之意。 1、大承气汤处方立意及其脉症特点 通过阅读文献知识，我了解到张仲景在运用大承气汤时候，多数用来泻热通便，可以说泻热通便是张仲景最重要的处方立意，这种主导思想主要来源于他对患者的仔细观察和对病情的深人了解以及对病位的准确判断。例如“发热”、“潮热”、“手足撒然汗出”、“或如疟状”等都是热邪损耗阴液的因素。“小便数”“小便不利”都是小便短少, 亦是伤阴的表现。而阴液耗伤又是大便燥结的原因[2]。 热病伤阴, 大便燥结是阴伤的程度比较深造成的, 通便泻热的同时又护阴, 救阴是张仲景另一个主要制方立意, 单从它的主要立意来看无疑是非常正确的, 阳明急下三条和少阴急下三条, 都是为这一目的, 尽管他们起因不同, 但都是因热造成阴液将涸, 救阴是非常重要和正确的，但在无大便燥结的情况下, 救阴还需另谋他策, 在这方面后世有所发展[2]。 明代吴又可是使用承气汤最多的医家, 但他在使用时也很慎重, 他说“ 舌苔初白而渐变黄厚或黑苔或起芒刺或舌裂、舌短、舌硬、舌卷或白砂苔或唇燥裂或唇如焦色, 或口起皮, 口臭口燥, 口渴, 鼻孔如烟、咽干目赤、气喷如火、小便赤红、涓滴作痛、大便极臭、扬手掷足, 腹痛腹满、按之愈甚、头部胀痛、大小便闭、体厥发狂等证皆为承气汤具体之证。”吐口此明显的大承气汤证, 吴又可亦不言用大承气汤, 而只提承气汤即包括大小承气及调味承气并增加了舌诊辨证[2]。 2、大承气汤方证特点 在《金匮要略》中：特征1,宿食经久不消；特征2,腹部持续性胀满、按之疼痛；特征3,化热化燥的舌脉；特征4,虽下利仍见实脉实证；《金匮》大承气汤并非用于一般伤食证,而是宿食日久固结、阻滞气机、化热化燥者[3]。在《伤寒论》中主热邪与燥屎互结证：1.日晡所发热(简称潮热) 的热型; 2.神志异常;3. 不能食;4.持续性腹满痛、绕脐痛;手足微汗出或即然汗出；便秘日久,大便难,或乍难乍易,或下利清水；脉迟而实,苔黄而燥（3）。由于热邪不耗胃津,必劫肾液,故汗出多寡、神志异常程度,是判断热势轻重、津伤程度、病情缓急的着眼点。 本方以大黄之苦寒，合芒硝之咸寒、枳实之苦辛寒，而构成苦寒泻下之剂。四药相合，既有大黄、芒硝泻下通便，以治燥实；又有厚朴、枳实行气散结，以治痞满，泻下行气并重，共奏峻下热结之功。吴鞠通称其为“辛开苦降，咸以入阴”法。在煎服方法上，先煮枳、朴，后大黄、芒硝，是因硝、黄煎煮过久，会减缓泻下作用，正如《伤寒来苏集》所说：“生者气锐而先行，熟者气钝而和缓”[4]。 3、大承气汤临床研究与应用 大承气汤在《伤寒论》中主要用于治疗阳明腑实证和土燥水竭证,临床见痞满、燥、实、坚者[5]。四药相合,峻下热结,药猛力专,后世医家多有沿承,将此方用于临床多种急性传染性及感染性疾病的治疗中,如急性坏死性胰腺炎、急性腹膜炎、肠梗阻、流行性出血热、流脑、乙脑、小儿肺炎、多脏器功能不全综合征、重症肝炎肝昏迷、急性脑血管意外等[6]。 3.1在胆管炎中的应用 急慢性胆管炎是肝胆外科常见病,中医认为主要为湿热郁结,肝胆气滞,疏泄失常,“胆腑不通”是本病的基本病理改变。大承气汤作为通里攻下的代表方剂,有峻下热结、清热解毒、止血之功,可促进肠道蠕动,改善肠道血液供应,终止胆红素的肠肝循环,增强退黄作用;能荡涤胃肠道积滞,使肠道内细菌和内毒素随肠内容物排出体外,从而减少细菌移位并降低内毒素的吸收;抑制肠道细菌生长,中和内毒素以及抗炎,发挥保护肠屏障作用,有助于调节免疫功能和减轻胆管感染时的急性炎症反应[7]。 3.2在急性单纯性肠梗阻中的应用 肠梗阻是指肠内容物在肠道中通过受阻,是常见急腹症,以腹痛、呕吐、腹胀、大便闭塞为主要症状。现代医学证实,大承气汤能直接增强肠管平滑肌细胞的电兴奋性,增加血胃泌素、胃动素水平,促进肠道收缩运动[8]。 3.3在胰腺炎中的应用 急性胰腺炎是一种胰腺及其周围组织为自身分泌胰酶消化的化学性炎症,是外科常见急腹症。中医认为急性胰腺炎的发病机制为湿热蕴结、腑气不通,治以行气通腑为主,而大承气汤对此累症状可改善，灌肠能促进肠蠕动,有效治疗肠麻痹,降低腹内压[9—10]。 3.4在肠源性内毒素血症中的应用 胃肠道是人体最大的细菌及毒素库,胃肠道黏膜是抵御细菌入侵的重要屏障且极易受损伤。大承气汤体外可直接灭活内毒素,