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地区代码： 编号： 学科代码：　 中 小 学 教 师 专 业 技 术 资 格 评 审 申 报 表 姓 名： 单 位 名 称： 申报评审学科： 拟评审专业技术资格： 一 级 教 师 填表日期：二零一二 年 八 月 十五 日 江苏省专业技术人员职称工作领导小组办公室制 填 表 说 明 1.本表供中小学、幼儿园教师申报专业技术资格使用，申报高级专业技术资格一式二份，中级专业技术资格一式二份。审批盖章后，本人人事档案、县(区)教育主管部门各存一份,其中，高级专业技术资格评审申报表市教育主管部门存一份。 2.“地区代码”指各县（区）教育主管部门的代码；“学科代码”指申报评审学科的代码。 3.本表第1页至第9页的内容由本人填写，学校审核；第10页至第11页的有关内容由学校填写。 4.按表中各栏目要求认真填写。要求内容真实、详尽，全面地反映申报人员的水平、能力和实绩。某些栏目表内填写不下时，可另加附页，并装订入内。 5．本表用钢笔、签字笔填写，字迹要端正、清楚。 一、基 本 情 况 姓 名 身份证 号 码 教 龄 中 学 10年 取得教师资格 时间及证书号码 参加工作年月 2002.8 小 学 年 幼儿园 年 现专业技术资格及 取得时间、批准单位 现任专业技术 职务及聘任时间 班主任 工作年限 现所教年 级与学科 九年级 语文 拟评审专业技术资格 一级教师 破格 类型 无 在团体中任职情况 参加学术团体及 社 会 兼 职 情 况 无 综 合 性 奖 励 、 处 分 等 情 况 荣誉称号、表彰奖励名称 获奖时间 授 奖 部 门 备 注 处分：无 二、学 习、工 作 经 历 1．学习经历（小学、幼儿园教师从初中毕业后填起，中学教师从高中毕业后填起） 学 历 情 况 学 校 所学专业 学制 学历 学位 毕（肄）业及时间 2．工作经历（教学工作经历） 起止时间 在何单位何部门何岗位工作 从事的主要教学工作 任 何 职 三、任现职以来培训、进修、考察等继续教育情况 起止年月 学习内容 组 织 单 位 学习地点 备 注 注：包括教学基本功考试、现代教育技术培训及普通话等级测试等方面情况 四、外语、计算机及专业考试或考核情况 时 间 组织单位 科 目 成 绩 合格证书编号 备 注 2012.05 2009.07 2010.02 2012.04 2012.05 江苏省专业技术人员职称工作领导小组 泰州市人才培训中心 泰州市人才培训中心 泰州市人才培训中心 泰州市人才培训中心 职称计算机 知识产权保护与管理实务 新世纪科学技术发展与展望 科研方法与论文写作 心理健康与心理调适 合格 合格 合格 合格 合格 1205130488 200970109874 201070201456 201270411633 201270316969 公需科目 公需科目 公需科目 公需科目 注：限填国家人事部、省人事厅组织的职称外语、计算机及相关部门组织的专业考试或考核。 单位组织人事部门对第1页至第3页填写内容的审核意见： 审核人签字： 年 月 日 五、任现职以来完成教学工作情况 起止年月 任教学校 任教学科 或授课名称 授课对象、 年级及人数 周课时 学 年 总课时 成绩、效果 2005.8-2006.7 2006.8-2007.7 2007.8-2008.7 2008.8-2009.7 2009.8-2010.7 2010.8-2011.7 2011.8-2012.7 滨江实验学校 滨江实验学校 滨江实验学校 滨江实验学校 滨江实验学校 滨江实验学校 滨江实验学校 语文、地理 语文、地理 语文、地理