認定取消申請書第65様式.docVIP

第六十五号様式（第十条の二十一関係）（Ａ４） 認定取消申請書 （第一面） 　建築基準法第86条の５第２項の規定による認定の取消しを申請します。この申請書及び添付図書に記載の事項は、事実に相違ありません。 　特定行政庁　　　　　　　　　　様 平成　　年　　月　　日　 申請者氏名　　　　　　　　　　　　　印　 ──────────────────────────────────────── 【1.申請者】 　【イ.氏名のフリガナ】 【ロ.氏名】 【ハ.郵便番号】 【ニ.住所】 【ホ.電話番号】 ──────────────────────────────────────── 【2.既認定番号等】 　【イ.認定番号】 【ロ.認定年月日】 ──────────────────────────────────────── 【3.建築物の数】 ※手数料欄 ※受付欄 ※決裁欄 ※認定取消番号欄 平成　 年 　月 　日 平成　 年 　月 　日 第　　　　　　　 号 第　　　　　　　 号 係員印 係員印 （第二面） 　建築物及びその敷地に関する事項 ──────────────────────────────────────── 【1.敷地の番号】 ─────────