南通市市区医疗保险定点医疗机构申请表.docVIP

南通市市区医疗保险定点医疗机构申请表 医疗机构名称 单位地址 邮政编码 法定代表人 所有制形式 负责人(联系人) 联系电话 医疗机构类型 医疗机构等级 医疗机构分类 □非营利 □营利 公共卫生服务情况 □提供 □不提供 所属区域 □主城区 □非主城区 所属街道（乡、镇） 从业建筑面积 （M2） 其中：业务用房面积 （M2） 医疗机构执业许可证号 法人证书或营业执照号 社区医疗机构批准文号 合格证发证日期 社会保险登记证号 收费许可证号 卫生技术人员构成 人员类别 总人数 高级职称 中级职称 初级职称 其他 注册医生 其中：全科医生 注册护士 药师 医技人员 其他人员 合计 科室设置及病床数 科 室 床位数 科 室 床位数 科 室 床位数 合 计 申 请 单 位 法人代表签字： 单位(盖章)： 年 月 日 备注：社区卫生 服务站必填 该医疗机构服务区域属 服务中心范围。 服务中心建议： （盖章） 年 月 日 执业地点地理位置示意图 北