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姓
名 现 名 性 别 民族 曾用名 出 生
年月日 学 历 学 位 .
职 务 工资情况 原 籍 出 生 地 身 体 健
康 状 况 何时何处 参加革命 工 作 何时何处何人介绍加入中国共产主义青年团
何时何处何人介绍加入中国共产党,何时转正
何时何处加入何民主党派,担任过何职务 建国前,何时何地参加过何种进步组织与团体 何年何月至何年何月在何处参加过何种政治理论与业务的培训 熟悉何种业务与技术,有何工作业绩、创造发明、科研成果和著作 何时何处曾由何部门授予何业务技术职称,有何专业技术职务的任职资格 懂何种外国的语言与文字,熟练程度如何 懂我国何种民族的语言与文字,熟练程度如何 有何特长和爱好 何时何处参加过何学术团体,担任过何职务 何时何地参加过哪些国际性的政治、经济、科技、文化等活动 何时何处何原因受过何种奖励 何时何处何原因受过何种处分 历史上有无被捕、被俘、脱党、脱队和失掉组织关系等情况,有何结论 参加过何种反动组织,担任过何职,有何结论 “文化大革命”中犯有何种错误,组织意见如何 家
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成
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肄业 证明人 参 加 革 命 工 作 前 后 履 历 年月日至年月日 在 何 地 区 何 部 门 任何职 证明人 参 加 革 命 工 作 前 后 履 历 年月日至年月日 在 何 地 区 何 部 门 任何职 证明人 参 加 革 命 工 作 前 后 履 历 年月日至年月日 在 何 地 区 何 部 门 任何职 证明人
参加人民代表大会、政治协商会议、中国共产党
及民主党派、群众团体代表大会的情况 年 月 日 会 议 名 称 身份及职务 参加人民代表大会、政治协商会议、中国共产党
及民主党派、群众团体代表大会的情况 年 月 日 会 议 名 称 身份及职务
其 他 需 要 说 明 的 问 题
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审查机关盖章
年 月 日
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