儿科学麻疹病例分析,病例导入法.docxVIP

麻疹 麻疹（measles）是由麻疹病毒引起的急性呼吸道传染病，传染性极强，容易引起暴发流行。临床表现为发热、流涕、咳嗽、眼结膜充血、麻疹黏膜斑和皮肤斑丘疹。自从麻疹疫苗广泛接种后，全球麻疹发病率和死亡率明显下降。中国自1965年开始使用麻疹疫苗以来，麻疹发病率大幅度下降，但在一些地区仍有地方性暴发和流行。 麻疹流行主要发生在冬春季节，其他季节可有散发。本病传染性强，患者是唯一的传染源，主要经呼吸道传播，通过密切接触经污染病毒的手亦可传播。凡未患麻疹或未接受过麻疹疫苗者均为易感者，6个月～5岁的小儿是麻疹好发人群。 麻疹的诊断主要根据流行病学史，临床各期典型表现如前驱期麻疹黏膜斑，出疹期出疹与发热的关系，出疹顺序和皮疹形态，恢复期退疹顺序以及退疹色素沉着及糠麸样脱屑等表现确立临床诊断，确诊有赖于病原学检查结果。鉴别诊断应与常见的感染性出疹性疾病如风疹、幼儿急疹、猩红热、手足口病等鉴别，还应与药物疹、川崎病等一些非感染性出疹性疾病鉴别。 麻疹治疗以对症支持、防治并发症为主。患者需要进行隔离，无并发症者可以居家隔离，隔离期一般为出疹后5天，但有肺炎并发症者需隔离至出疹后10天。高热时可给予物理降温或小剂量退热剂。并发肺炎或喉炎者，可选用适当的抗菌药物，有喉梗阻时应给予吸氧和镇静剂，必要时应气管切开。心肌炎或心功能不全者应用能量合剂、强心剂和利尿剂等。并发脑炎给予降低颅内压、保护脑细胞，防止脑疝和中枢性呼吸衰竭。 提高人群免疫力，减少麻疹易感人群是消除麻疹的关键。中国国家免疫规划免疫程序规定麻疹减毒活疫苗的初种年龄为8个月龄，第2剂次为18～24个月龄（2006年前为7周岁），再次接种可采用麻疹、风疹、腮腺炎等多价疫苗。易感者在接触麻疹患者一天内进行应急接种可避免发病或减轻病情。凡体弱多病或有慢性病者，接触麻疹后可给予人丙种球蛋白被动免疫，5天内应用可制止发病；5～9天内可减轻症状，有效期能维持3周左右。 临床关键点 （1）典型麻疹的临床诊断主要依据是流行病学资料（包括发病年龄、麻疹疫苗接种史、有无麻疹病例接触史等）和临床各期的临床表现（前驱期麻疹黏膜斑，出疹期出疹与发热的关系，出疹顺序和皮疹形态，恢复期退疹顺序以及退疹色素沉着及糠麸样脱屑等）。确诊诊断有赖于鼻咽拭子培养分离到麻疹病毒或检测到麻疹病毒抗原，或检测血清特异性麻疹IgM抗体阳性。 （2）麻疹为儿童常见的传染性出疹疾病，临床诊断时需与其他出疹性疾病进行鉴别诊断，如风疹、水痘、猩红热、手足口病、川崎病、药物疹等。 （3）麻疹出疹期可出现并发症，最常见为肺炎，系因继发细菌或病毒感染所致，需与麻疹病毒本身所致的肺炎鉴别。根据血常规白细胞计数以及中性粒细胞比例升高，CRP或PCT异常，提示存在细菌感染时，及时采集呼吸道标本送检痰培养、痰呼吸道病毒检查并给予抗菌药物治疗。 （4）麻疹是呼吸道传染病，麻疹患者应呼吸道隔离至出疹后5天，有并发症者隔离至出疹后10天。 （5）疫苗接种是预防麻疹的有效措施，中国的免疫程序是麻疹减毒活疫苗的初种年龄为8个月龄，第2剂次为18～24个月龄。 临床病例 患儿，男，2岁，因“发热5天伴皮疹1天”就诊。 现病史：患儿于入院前5天开始出现发热，每日体温38.5～39℃，伴流涕、咳嗽及声音嘶哑。昨日起体温升高达40℃，发现耳后及颜面部出现红色皮疹，今日前胸及后背也出现同样皮疹，患儿精神较萎靡，有时烦躁。近2日大便次数增多，3～4次/日，稀糊状。自发病以来胃纳减退。起病后曾多次到医院就诊，均拟诊为上呼吸道感染给予对症治疗。 既往史：无传染病史。出生6个月后易患感冒，曾患支气管炎和肺炎各2次。 个人史：出生时正常，体重3000g；母乳喂养至6个月，现为普食；生长发育正常；生后7个月内均按时接受国家计划免疫预防接种，此后未再接受任何预防接种。 家族史：父母均体健，无遗传性疾病史。 体格检查：体温39.5℃，呼吸50次/分，血压86/50mmHg，体重12kg。神志清，精神萎软，哭声嘶哑，急性病容；颜面至胸背部皮肤可见红色斑丘疹，压之褪色，疹间皮肤正常，四肢均未见皮疹；颈部可扪及黄豆大小淋巴结数枚；双眼分泌物较多，球结膜充血，双外耳道未见分泌物溢出，流涕，口唇较红，口腔黏膜充血、粗糙，在颊黏膜和部分唇内侧黏膜可见白色细小斑点，咽部充血；呼吸略促，可见轻度吸气性上凹，双肺呼吸音粗，可闻及粗湿啰音，肺底部有少许细湿啰音；心率140次/分，心音有力，心律齐，未闻及杂音；腹部平软，肝脏肋下2cm，质软，脾未触及。神经系统未见异常。 【问题1】 患儿在门诊时应注意询问哪些病史？ 思路： 应注意询问的病史是流行病学接触史、预防接种史及既往是否有类似病史及基础疾病史。病前有无用药史。 患儿在发病10天前曾与邻家一出疹患儿有接触（具体疾病不祥）。出生后先后接种过乙肝疫苗、白百破