儿科学多器官功能障碍综合征病例分析,病例导入法.docxVIP

多器官功能障碍综合征 多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）是一种病因繁多、发病机制复杂、治疗费用高而病死率高的临床综合征。MODS是指机体在遭受严重创伤、烧伤、休克、感染、中毒、大手术和心肺复苏等急性应激性损害24小时后，同时或序贯出现的两个或两个以上脏器功能障碍甚至衰竭的临床综合征。MODS病死率可高达60%～100%，远高于单个脏器功能障碍病死率，脏器障碍数与病死率各报道有较大差异，主要是由于诊断标准不统一所致。MODS中肺、循环和肾功能障碍发生率较高，肝脏、胃肠和血液系统也常受累。早期诊断、及时进行脏器功能支持治疗，对提高MODS生存率至关重要。 临床关键点 （1）MODS在概念上应注意以下几点：①原发致病因素是急性的，继发的受损器官远离原发损害的部位；②从原发损害到发生MODS，往往有一间隔期，可为数小时或数天；③受损器官原来的功能基本正常，一旦阻断其发病机制，功能障碍可能可逆；④在临床表现上，各器官功能障碍的严重程度不同步，有的器官已呈现完全衰竭（如无尿性肾衰），有的器官则可为临床表现不明显的“化学性”损伤（如血转氨酶升高）。 （2）MODS病死率随衰竭器官数目增加而增高，累及一个脏器病死率为30%，累及两个脏器病死率50%～60%，累及三个以上脏器病死率达72%～100%。 （3）病死率还与患者的年龄、病因和基础病变等因素有关。 临床病例 患儿，男性，4岁，因“溺水、心肺复苏后1小时”由120急救车送入医院。 【问题1】 溺水是否可造成多脏器功能衰竭？ 思路： 溺水可造成心跳呼吸骤停和低氧血症，是MODS的主要病因之一，因此长时间溺水或复苏不良的溺水可造成MODS，甚至死亡。 知识点 MODS病因和诱发因素 （1）各种严重感染（肺炎、化脓性胆管炎、坏死性胰腺炎、弥漫性腹膜炎、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、蜂窝织炎，以及软组织、脑、肺、肝、胸腔、腹腔脓肿等）引起的脓毒症和严重脓毒症。 （2）严重的创伤、烧伤或大手术致失血、缺血。 （3）各种原因的休克。 （4）心跳、呼吸骤停复苏后。 （5）各种原因导致肢体、大面积的组织或器官缺血-再灌注损伤。 （6）合并脏器坏死或感染的急腹症。 （7）农药、工业性毒物、化学性毒物、药物、食物等急性中毒。 （8）各种医源性因素：手术意外、呼吸机使用不当、血液净化引起的血压下降和血小板减少、过量输液引起的急性心力衰竭和肺水肿、血管活性药物应用不当、长期大量使用抗生素引起肝肾功能损害和菌群紊乱、大剂量激素应用造成免疫抑制和应激性溃疡出血以及继发感染等。 （9）诱发因素：心脏、肝、肾的慢性疾病，糖尿病，免疫功能低下等。 【问题2】 病史采集的重点在哪些方面？ 思路： 询问病史重点应围绕溺水时间、缺氧和心跳停止的大约持续时间、现场复苏时间及心跳恢复时间；同时询问水源情况；是否外伤；既往疾病史（如癫痫）等。 病 史 采 集 患儿于入院前1小时发生溺水，溺水后5～10分钟被父母发现浮于污水河水面（水深约1米），立刻现场施救，发现患儿没有反应，无呼吸，面色青灰，脉搏不详，腹部膨隆，大便失禁，给予胸腹部按压、清理呼吸道，人工呼吸等，大量混浊污水涌出，抢救持续约5～7分钟，120急救车到达现场，发现患儿昏迷，面色发绀，心率114bpm，SpO?2?64%，血压108/62mmHg，呼吸浅慢、节律不规则，15次/分，立即给予球囊加压给氧，气管插管，并以“溺水、心肺复苏后，呼吸衰竭”收入PICU。患儿起病以来，无发热，无抽搐，大便失禁，小便不详。既往体健，生长发育和智力发育正常，无特殊疾病史，否认任何家族遗传性疾病和惊厥病史。 【问题3】 通过病史采集，能否对该患儿病因和病情危重程度做出初步判断？ 思路： 患儿突发溺水意外，且溺水时间推断5～10分钟，救出水面时没有反应和呼吸，面色青灰，可以判断为呼吸心跳停止，现场实施心肺复苏，5～7分钟后出现心跳（循环恢复）。由此推断患儿溺水后窒息致呼吸心跳停止时间至少10分钟，因此患儿缺血缺氧时间较久，可能会导致MODS的发生且病情较危重。 【问题4】 对该患儿如何进一步评估？ 思路： 首先进行全面体格检查，重点关注生命体征及脑、心等重要脏器的功能状况。 体格检查：体温不升（＜35℃），脉搏197次/分，无自主呼吸，球囊加压频率20次/分，血压118/76mmHg，SpO?2?90%（气管插管，球囊加压给氧）。体重17kg。神志不清，反应差，瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，Glasgow评分5分。脑膜刺激征（-）。心率197次/分，心律齐，心音低钝，未及明显杂音。双肺呼吸音粗，可闻及较多细湿啰音。腹部软，无肌卫，肝脾肋下未及。肠鸣音消失。股动脉搏动有力，足背动脉、桡动脉搏动对称可触及。四肢末梢凉，CRT 3