儿科学儿童保健综合管理病例分析,病例导入法.docxVIP

儿童保健综合管理 儿童是一脆弱群体，易患营养不良等各种疾病，在新生儿、体弱儿中，阳性体征少或缺失，且病情可反复波动、变化多端，易加重而导致死亡。在世界范围内，5岁以下儿童死亡率正在逐年下降，但其地理分布不平衡，有的发展中国家的儿童死亡率依然大于100‰，是发达国家儿童的10倍以上，其主要死亡原因中，70%的死亡可归于为急性呼吸道感染（大多数为肺炎）、腹泻、麻疹或营养不良，并且最为常见的疾病中均死于合并感染。在低收入的人群，儿童经常处于贫穷（poverty）和疾病的恶性循环中，即贫穷导致疾病，疾病加重贫穷。 每天有数以百万计的父母为患病的孩子寻求医疗保健，带孩子到医院、保健中心、诊所等处就诊，应得到正确的评估、治疗和指导。在患病儿童中，相同的致病因素，临床表现和疾病的过程与成人不尽相同，且在不同年龄期的儿童亦会呈现各种差异。然而，而不同的致病因素在不同的个体中也可呈现相同的临床表现。因此综合管理疾病，分类治疗是儿童保健的重要措施。在基层卫生机构中，要充分利用现有的资源，依靠病史和症状、体征来确定患儿，进行有效的疾病管理。 知识点 改善儿童健康必须依赖有效的策略 有效的策略（strategies）应为易患常见疾病的儿童提供高质量的保健服务，应基于整体的考虑，可供大多数儿童享受，可供现有的保健机构予以实施，并符合各社会团体的传统和信仰。现有的众多预防和治疗策略已有效地挽救幼小儿童的生命，如提高母乳喂养、儿童免疫接种、口服补液盐（oral rehydration salts，ORS）的使用和合理的抗生素等各种措施，均显著的减少儿童的死亡。 尽管单一的干预措施已取得了相应的成功，但要取得更好的效果需采用综合的措施来管理患病儿童。患病儿童具有各种疾病的共同症状和体征，单一的诊断是十分困难的，同时不合理也不实际。因此，儿童健康规划需要超越单一疾病来全面考虑儿童的健康和保健。 儿童疾病综合管理（integrated management of childhood illness，IMCI）策略把改善儿童疾病的管理与营养、免疫接种以及其他重要疾病的预防和健康促进结合在一起，其目的是减少儿童疾病的死亡，降低发病率及其严重程度，减少残疾的发生，从而促进儿童的生存和发展。在中国，卫生计生委已颁发儿童保健技术规范，如新生儿访视、儿童健康检查服务、儿童喂养与营养指导、儿童营养性疾病管理和母婴健康素养——基本知识与技能等文件，均是有效的策略。 一、儿童保健综合管理的内容 1.综合管理的目的 ①提高病例管理技能（case-management）；②提高基层医疗机构的保健功能；③促进家庭和社区实施卫生保健措施。 2.综合管理的规则 ①所有患儿必须检查“一般危险体征”，这些体征表明是否需要紧急转诊（urgent referral）；②所有患儿必须常规评估（assessment）主要症状，如对于2个月～5岁患儿是咳嗽或呼吸困难、腹泻、发热、耳部疾病；对于1周～2个月小婴儿是细菌感染和腹泻。同时须常规评估营养和免疫接种状况、喂养问题及其他有关的问题；③从基层卫生机构的基本条件和实际情况出发，在疾病的早期诊断中，精心筛选具有良好敏感性和特异性的临床体征，便于临床的综合管理；④综合考虑的多种体征，仅是对患病儿童进行分类（classification），而不是诊断。疾病的严重程度用不同的颜色来表示，从而确定需要采取何种具体措施。粉红色表示需紧急转诊，黄色提示可在卫生站进行治疗，而绿色则表示可在家中接受治疗和护理；⑤综合管理可解决来诊所遇到的患儿的大部分问题，并非全部问题，即不涉及慢性疾病或罕见的疾病，也未涉及意外事故等急诊的管理；⑥综合管理中，强调使用有限的基本药物，并鼓励家长积极参与患儿的治疗；⑦咨询母亲是综合管理的一个基本内容，包括婴幼儿喂养、预防接种、家庭护理和何时复诊等；⑧住院患儿的管理中，依据基层卫生机构的评估，要给予及时的检查，明确的诊断和最合适的治疗，以促进儿童健康。 知识点 综合管理疾病应以循证为基础 采用合理、有效、廉价的药物及诊断方法，强调临床实证的重要性，不是根据直觉、非系统的临床经验以及未经过验证的病理生理学推论来决策医疗方案。在基层卫生机构中，将多种疾病症状综合起来管理是一种现实的高效的和低成本的管理途径。以循证为基础的综合管理方法可确定：①患儿的健康问题；②疾病的严重程度；③可采用的护理措施（如立即将患儿转诊，采用现有条件进行管理或家庭护理）。此外，儿童疾病综合管理策略能增强保健机构的能力和效力，同时充分调动家庭成员和社区团体的力量，积极参与卫生保健。 仔细、综合地评估常见的症状，精心挑选的临床体征，可提供足够的临床信息，以求合理有效的治疗。如果能正确地给予指导和咨询，家长可按疾病综合管理的要求，在家庭中采用正确的喂养和护理措施，一旦出现某些症