儿科学风疹病例分析,病例导入法.docxVIP

风疹 风疹（rubella）又被称为德国麻疹（German measles），是由风疹病毒引起的急性呼吸道传染病。临床主要表现为发热、斑丘疹、耳后及枕后淋巴结肿大。全身症状轻微，预后良好。主要经飞沫通过呼吸道传播，传染性强，冬春季发病较多。妊娠早期感染风疹病毒后，病毒可通过胎盘传给胎儿，导致死胎、早产及多种先天异常，如听力异常、发育延迟、生长落后、先天性白内障、先天性心脏病等，称为先天性风疹综合征（congenital rubella syndrome）。 风疹病毒系RNA病毒披盖病毒属（togavirus family），直径约50～70nm，核心为单股正链RNA，外有脂蛋白等组成的包膜，受感染的细胞质内有嗜酸性包涵体。风疹病毒不耐热，在室温中很快失活，病毒耐寒和干燥，-60℃可存活数月。人感染风疹后，包括无症状感染，均可产生持久的免疫力，很少有再次发病者。 风疹疫苗出现前，每3～6年或更长时间可有一次暴发流行。自从风疹疫苗广泛接种后，全球风疹发病率明显下降。风疹多见于学龄前儿童及学龄儿童，6个月以下婴儿由于存在通过胎盘传入的母体特异性抗体，很少发病。先天性风疹患儿，病毒可在新生儿咽部持续存在数月，并由大小便排出，可以在家庭成员及医护人员中传播。 风疹的诊疗经过通常包括以下环节： 1.详细询问年龄。密切接触者情况。疫苗接种情况。 2.询问一般情况，发热温度，皮疹出现与发热的时间关系，皮疹出现顺序，有无伴随呼吸系统、消化系统等症状。 3.查体时重点关注皮疹形态，浅表淋巴结情况。 4.及时进行血常规、CRP等重要的辅助检查。确诊需要查鼻咽拭子病毒培养，血清特异性抗体。 5.根据血常规及CRP结果，若未合并细菌感染，不需要特别用药。 6.对疑似病例、临床诊断病例及确诊病例，均应注意隔离和24小时内传染病上报。 临床关键点 （1）风疹为儿童常见的传染性出疹疾病，诊断主要依据是流行病学资料：学龄前期及学龄儿童，风疹患者接触史。 （2）临床表现为发热，从面颊部迅速（1天内）扩展到全身的淡红色斑丘疹，疹间皮肤无充血、手掌和足底常无皮疹，皮疹消退较快，不留色素。全身症状轻微。耳后及枕后淋巴结肿大。血常规白细胞总数正常或稍低，确诊有赖于鼻咽拭子培养分离出风疹病毒，血清特异性风疹IgM抗体阳性，或双份血清IgG抗体滴度等于或大于4倍升高。 （3）临床诊断时需与其他出疹性疾病进行鉴别诊断，如麻疹、猩红热、幼儿急疹、川崎病、药物疹等。 （4）多数风疹呈良性经过。并发症很少，预后良好。 （5）风疹为病毒感染，对症治疗为主，无特殊治疗，可以自愈。 （6）风疹是呼吸道传染病，患者应呼吸道隔离至出疹后5天。 （7）疫苗接种是预防风疹的有效措施，中国的免疫程序建议风疹减毒活疫苗的初种年龄为8个月龄，第2剂为18个月龄，第3剂为6岁。 （8）孕早期风疹感染后果严重，需要特别注意预防。 临床病例 患儿，女，3岁，因“发热伴皮疹1天”就诊。 现病史：患儿于1天前无明显诱因发热，体温最高38.2℃，稍有流涕、轻咳无痰，未用药。家长发现其面部、前胸及后背散在淡红色皮疹，为明确诊断急诊。患儿精神尚可，无烦躁、呕吐、腹泻等。进食同平日。 既往史：既往8个月曾患“幼儿急疹”，无传染病史，无药物食物过敏史。 个人史：出生时正常，体重3000g；混合喂养，按时添加辅食，现为普食；生长发育同同龄儿；按时接受国家计划免疫预防接种。现上幼儿园小班。 家族史：父母均体检，无遗传性疾病史。 体格检查：体温38.3℃，呼吸30次/分，血压85/50mmHg，体重14kg。神志清，精神好，查体合作；颜面至胸背部皮肤可见红色斑丘疹，压之褪色，疹间皮肤正常，四肢可见皮疹，手掌足底未见皮疹。耳后、枕部及颈部可扪及多个黄豆大小淋巴结；双眼结膜无充血，双外耳道未见分泌物溢出。流涕，口唇红，口腔黏膜无破溃，咽部充血；呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心音有力，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音；腹部平软，肝脏肋下1cm可触及，质软，脾未触及。神经系统未见异常。 【问题1】 患儿在门诊时应注意询问哪些病史？ 思路： （1）应注意询问的病史是：流行病学接触史、预防接种史及既往是否有类似病史及基础疾病史。病前有无用药史。 补充病史：患儿系幼儿园托管儿童，同班同学近2周数人先后因“发热”（具体疾病不详）请假。既往体健。否认药物过敏史。本次中等度发热，时间短，出疹快，皮疹增多快，一般情况良好。 （2）小儿急性发热伴皮疹，最常见是出疹性传染病。出疹时间及顺序，皮疹形态及发展，对诊断非常重要。 知识点 风疹临床特点 （1）风疹病毒通过飞沫进入人体后，首先感染鼻咽部及淋巴组织，然后形成病毒血症，累及全身其他系统，中枢神经系统受累常见。也有部分患儿呈亚临床经过或无症状感染。 （2）风疹潜伏期一般 14～21天（范