儿科学腹泻病病例分析,病例导入法.docxVIP

腹泻病 腹泻病（diarrhea）是一组多病原、多因素引起的疾病，以大便次数增多和大便性状改变为特点的一组临床综合征。大便呈稀便、水样便、黏液便或脓血便。大便次数比平时增多，每日≥3次。引起腹泻的病因有感染及非感染两大类，感染的病原主要分病毒、细菌、寄生虫和真菌。非感染因素可由饮食不当、过敏、全身性疾病和其他因素引起。 腹泻病的诊疗经过通常包括以下环节： 1.详细询问患者的症状特征及相关病史。 2.查体时重点关注腹泻病的相关体征，以及有助于判断脱水程度和病情严重程度。 3.根据患儿病情选择治疗的地点：门诊、病房或监护室。 4.及时进行血常规、大便常规、大便潜血、小便常规、大便培养、生化检查、血气分析、电解质检测、腹部B超等辅助检查。 5.积极预防和纠正脱水。 6.结合患者的情况进行饮食调整和合理用药。 7.确定治疗结束的时间、随访日期以及注意事项。 临床关键点 （1）本病首先要确认是否存在腹泻。 （2）要明确患儿有无脱水和电解质紊乱。 （3）根据患儿粪便性状、粪便的肉眼和镜检所见、发病年龄及流行情况初步估计病因。急性水样腹泻患者（约占70%）多为病毒或产肠毒素性细菌感染，黏液脓血便患者多为侵袭性细菌感染。 （4）对慢性腹泻病还需评估消化吸收功能、营养状况、生长发育等。 临床病例 1岁的婴儿，因“排水样便2天，呕吐1天”来门诊就诊。初步的病史采集如下： 患儿于昨天出现呕吐，为胃内容物，5～6次/日，非喷射状，无咖啡渣样物，排水样便，15～20次/日，量多，无黏液脓血；今天无呕吐，仍排水样便，15～20次/日，患儿精神倦，近6小时未排小便。无发热、哭闹不安等。 初步病史采集后，因患儿主要表现为大便性状改变，按腹泻病思路分析，临床随之需考虑以下相关问题。 【问题1】 该患儿大便性状是否正常？是否诊断腹泻？ 思路： 1岁的婴儿排水样便是不正常。患儿大便性状改变和大便次数增多，可诊断腹泻病。 知识点 腹泻病诊断要点 根据大便性状和次数判断。根据家长和看护者对患儿大便性状改变（呈稀水便、糊状便、黏液脓血便）和大便次数比平时增多的主诉可做出腹泻病的诊断。正常婴幼儿大便量约 5g/（kg·24h），如果大便量超过 10g/（kg·24h）则可诊断腹泻。 【问题2】 有无发病的诱因？ 思路： 大部分腹泻病的发生可能会有诱因，如果在询问病史中能够及时发现这些发生的诱因，对明确病因有帮助，如发病前有不洁饮食可能会发生细菌感染引起的腹泻；有无患中耳炎、肺炎、肾盂肾炎等感染性疾病，考虑症状性腹泻；有无喂养不当，考虑食饵性腹泻。 知识点 病因分为感染性和非感染性因素 （1）感染性因素 1）病毒：是中国目前婴幼儿腹泻的主要病因，主要病原体为轮状病毒，肠道腺病毒、诺如病毒和星状病毒，其他有肠道病毒（包柯萨奇病毒、埃可病毒、）和冠状病毒等。 2）细菌：主要包括 ①致腹泻大肠杆菌，根据引起腹泻的大肠杆菌毒力基因、致病性、致病机制分为肠致病性大肠杆菌、产毒性大肠杆菌、侵袭性大肠杆菌、出血性大肠杆菌、黏附-集聚性大肠杆菌；② 志贺菌；③ 沙门菌；④ 空肠弯曲菌；⑤ 伤寒杆菌。 3）真菌：致腹泻的真菌有念珠菌、曲菌、毛霉菌等。 4）寄生虫：临床已少见，主要是蓝氏贾第鞭毛虫、阿米巴原虫和隐孢子虫等。 （2）非感染因素 1）食饵性腹泻：多为人工喂养儿，常因喂养不定时，饮食量不当，突然改变食物品种，或过早喂给大量淀粉或脂肪类食品引起。 2）症状性腹泻：如患中耳炎、上呼吸道感染、肺炎、肾盂肾炎、皮肤感染或急性传染病时，可由于发热或病原体的毒素作用而并发腹泻。 3）过敏性腹泻：如对牛奶等食物过敏引起的腹泻。 4）其他：原发性或继发性双糖酶缺乏，活力降低（主要为乳糖酶），肠道对糖的消化吸收不良，使乳糖积滞引起腹泻。气候突然变化、腹部受凉肠蠕动增加；天气过热消化液分泌减少等都可能诱发消化功能紊乱致腹泻。 【问题3】 病史采集结束后，下一步体格检查应重点做哪些方面？ 思路： （1）观察生命体征是否平稳，精神反应、哭时有无泪、皮肤弹性、前囟、眼窝，了解有无脱水表现；查体重点包括：①心脏听诊注意心率、心音，了解有无低钾血症；②腹部查体，排除阑尾炎、肠套叠等外科急腹症。 （2）上述重点查体主要是有利于快速初步确定患者有无脱水。如果患者的临床情况较差，需要特别关注患者的体温、呼吸频率、脉搏和血压等生命体征，同时要注意观察患者的意识状态（如是否存在意识障碍）。 知识点 腹泻可引起某些电解质丢失而出现临床症状，其中以低钾血症最常见。低钾血症临床主要表现： （1）神经、肌肉功能障碍：①骨骼肌受累轻症表现为四肢无力，腱反射减弱，严重时引起肢体瘫痪，腱反射消失；②平滑肌受累表现为肠肌麻，腹胀，功能性肠梗阻，肠鸣音消失，膀胱平滑肌受累引起尿潴留；③心肌受累时，心肌收缩力减弱，心音低钝，可致低血压。 （2