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儿童结核病 一、原发性肺结核 原发性肺结核（primary pulmonary tuberculosis）为结核杆菌初次侵入肺部后发生的原发感染，是儿童肺结核的主要类型。原发性肺结核包括原发综合征与支气管淋巴结结核。前者由肺原发病灶、局部淋巴结病变和两者相连的淋巴管炎组成；后者以胸腔内肿大淋巴结为主。肺部原发病灶或因其范围较小，或被纵隔影掩盖，X线胸片无法发现病灶，或原发病灶已经吸收，仅遗留局部肿大淋巴结，故在临床上诊断为支气管淋巴结结核。此两者并为一型，即原发性肺结核。 病因主要为人型或牛型结核杆菌，为分枝杆菌属，具有抗酸性，革兰染色阳性，抗酸染色呈红色。呼吸道为主要传播途径，少数经消化道传染，产生咽部和肠道结核，经皮肤和胎盘传染极少见。病理上肺部原发病灶多位于胸膜下，肺上叶底部和下叶上部，右侧较多见。基本病变为渗出、增殖、坏死。渗出性病变以炎症细胞、单核细胞及纤维蛋白为主要成分；增殖性改变以结核结节及结核性肉芽肿为主；坏死的特征性改变为干酪样改变，常出现于渗出性病变中。炎症的主要特征是上皮样细胞结节及朗格汉斯细胞。 （一）临床特点 症状轻重不一。轻者可无症状，一般起病缓慢，可有低热、食欲缺乏、疲乏、盗汗等结核中毒症状，多见于年龄较大儿童。婴幼儿及症状较重者呈急性起病，高热可达39～40℃，但一般情况尚好，与发热不相称，持续2～3周后转为低热，并伴结核中毒症状，干咳和轻度呼吸困难是最常见的症状。婴儿可表现为体重不增或生长发育障碍。部分高度过敏状态小儿可出现疱疹性结膜炎，皮肤结节性红斑及一过性关节炎。当胸内淋巴结肿大时，可能产生压迫症状：压迫气管分叉处可出现类似百日咳样痉挛性咳嗽；压迫支气管使其部分阻塞时可引起喘鸣；压迫喉返神经可致声嘶；压迫静脉可致胸部一侧或双侧静脉怒张。 查体可见周围淋巴结不同程度肿大。肺部体征一般不明显，与肺内病变不一致。胸片呈中到重度肺结核病变者，50%以上也可无体征。如原发病灶较大，肺部叩诊呈浊音，听诊呼吸音减低或有少许干湿啰音。婴儿可伴肝脏肿大。 进行性原发性肺结核即原发灶不断增大并形成大的干酪化中心，虽罕见于儿童，但是为结核感染的严重表现。液化后可形成原发空洞并含大量结核杆菌。增大的病灶使脱落坏死的碎片进入相邻支气管，导致肺内病灶进一步播散。局部进行性病变的患儿常有明显的症状和体征，如高热、严重的咳嗽、咳痰、体重下降和盗汗，体征包括呼吸音减低，啰音和在空洞部位叩诊浊音或听诊呈支气管呼吸音。经有效治疗后预后良好，但通常恢复较缓慢。 （二）治疗 1.一般治疗 注意补充营养，应选用富含蛋白质和维生素的食物。有明显结核中毒症状及高度衰弱者应卧床休息。居住环境应阳光充足，空气流通。一般原发性结核病可在门诊治疗，但要慎报疫情，治疗过程中应定期复查随诊。 2.抗结核药物治疗 （1）治疗方案 1）无明显症状的原发性肺结核： 选用标准疗法，每日服用异烟肼（INH或H）、利福平（RFP或R）和（或）乙胺丁醇（EMB或E），疗程9～12个月。 2）活动性原发性肺结核： 宜采用直接督导下短程化疗（DOTS）。强化治疗阶段宜用3～4种杀菌药：INH、RFP、吡嗪酰胺（PZA或Z）或链霉素（SM或S），2～3个月后以INH，RFP或EMB巩固维持治疗。 常用方案为2HRZ/4HR，也是目前最为推崇的原发性肺结核治疗方案。应用INH和RFP共6个月，最初2个月合用PZA，这也是WHO推荐的结核病的短程疗法。另外，为期9个月合用INH和RFP的方案（9HR）亦能获得满意的疗效，治疗开始1～2个月每日用药，而后第7～9个月每日用药与每周两次用药疗效相同。短程化疗具有迅速杀灭病灶内处于不同繁殖速度的细胞内、外的结核菌群，使病变吸收消散快、远期复发率低，并且患者的依从性好。此方案对药物敏感性肺结核治疗成功率达100%，而出现不良反应不足2%。1999年12月，中国卫生部疾病控制司和卫生部医政司修订的《全国结核病防治工作手册》规定了中国结核病化疗方案，小儿原发性肺结核多为初治痰涂片阴性患者，治疗方案可选择：2HRZ/4HR或2HRZ/4H?3?R?3?或2H?3?R?3?Z?3?/4H?3?R?3?。 3）耐药性肺结核： 当考虑有耐药菌存在可能时，应至少联用三种抗结核化疗药（至少二种为杀菌剂），而在INH耐药率高的地区，应加用第四种药物EMB或SM或乙硫异烟胺（ETH）。耐药菌株所致结核病的治疗疗程较难确定，耐INH结核病，9个月的RFP、PZA和EMB较合适；耐INH和RFP者，疗程则需12～18个月。最初几个月必须每日服药，如治疗反应良好，以后可减为每周服药2～3次。另外，对于小儿的耐药性肺结核，应从小儿接触的成年人肺结核患者的结核菌资料中获取信息，可参照其药敏感试验结果选择抗结核药物；如无药敏感试验结果，则可从成人传染源对抗结核药