儿科学急性感染性喉炎病例分析,病例导入法.docxVIP

急性感染性喉炎 急性感染性喉炎（acute infectious laryngitis）为喉部黏膜弥漫性炎症，好发于声门下部，常见于1～3岁幼儿。以病毒感染多见。小儿因其解剖生理特点而易发生喉梗阻，引起呼吸困难。 急性感染性喉炎的诊疗经过通常包括以下环节： 1.详细询问患儿的病史及主要症状。 2.查体重点关注犬吠样咳、声嘶、喉鸣、吸气性呼吸困难等。 3.若有喉梗阻，则根据临床进行分度，必要时需行气管插管或气管切开。 4.根据病情轻重制订治疗方案，主要为激素治疗。 临床关键点 （1）依据声嘶、喉鸣、犬吠样咳等临床特征作为诊断喉炎的线索。 （2）学会鉴别吸气性呼吸困难和呼气性呼吸困难。 （3）掌握喉梗阻的分度，掌握气管插管及切开的指征，不贻误病情。 临床病例 患儿，男，2岁，就诊当日下午出现发热，体温38℃，晚上入睡后出现喉鸣及呼吸困难，咳嗽呈犬吠样，遂来急诊就诊。 经初步采集病史后，因患儿有发热、咳嗽、呼吸困难，首先考虑为呼吸道感染。 【问题1】 该患儿的呼吸道感染部位是什么？ 思路： 该患儿急性起病，出现声嘶、喉鸣及呼吸困难，有犬吠样咳，为喉部水肿的表现，结合患儿发热，要考虑感染性喉炎。 知识点 喉炎多见于1～3岁的婴幼儿，一般为急性起病，可有发热、犬吠样咳嗽、吸气性喉鸣和吸气性呼吸困难，一般白天症状轻，夜间入睡后由于喉部肌肉松弛、分泌物阻塞而使症状加重，很多患儿于夜间急诊就诊。 患 儿 查 体 安静状态下，面色、口唇尚红润，可见轻度吸气性三凹征，吸气性喉鸣，咽充血，肺部听诊可闻喉传导音，心音有力，心率增快。 【问题2】 查体时如何鉴别吸气性呼吸困难和呼气性呼吸困难？ 思路： 上气道梗阻时表现为吸气性呼吸困难，而下气道梗阻时表现为呼气性呼吸困难，它们分别有其特点。 知识点 呼吸道以喉的环状软骨下缘为界分为上、下呼吸道。上气道梗阻时表现为吸气相延长，可闻吸气相喉鸣，吸气时出现三凹征，为吸气性呼吸困难，多见于喉炎等；而下气道梗阻时表现为呼气性呼吸困难，可闻呼气相喘鸣，为呼气性呼吸困难，多见于支气管哮喘等。 【问题3】 该患儿为喉梗阻几度？ 思路： 患儿于安静时亦出现喉鸣和吸气性呼吸困难，肺部听诊可闻及喉传导音，心率增快，心音无改变，为喉梗阻2度。 知识点 为了便于观察病情，掌握气管切开的时机，按吸气性呼吸困难的轻重将喉梗阻分为以下四度：1度，仅于活动后出现吸气性喉鸣和呼吸困难，肺呼吸音清晰，心率无改变；2度：于安静时亦出现吸气性喉鸣和呼吸困难，肺部听诊可闻及喉传导音或管状呼吸音，心率增快，心音无改变；3度：除上述症状外，患儿因缺氧而烦躁不安，口唇及指趾发绀，口周发青或苍白，恐惧，多汗，肺部听诊呼吸音明显降低或听不见，心音低钝，心率快；4度：患儿渐呈衰竭，呈昏睡状，由于无力呼吸，三凹征反而不明显，面色苍白、发灰，肺部听诊呼吸音几乎消失，仅有气管传导音，心音微弱极钝，心律不齐。 小儿喉腔狭窄，喉软骨柔软，黏膜下淋巴组织丰富，组织疏松，感染时易出现水肿，因此易发生喉梗阻。故小儿喉炎的病情比成人严重。 患儿查血常规，白细胞正常，分类以淋巴细胞为主，C反应蛋白不高。 【问题4】 关于病原，如何考虑？ 思路： 感染性喉炎以病毒感染多见，该患儿血常规中白细胞不高，淋巴为主，CRP不高，提示病毒感染。 知识点 喉炎常为上呼吸道感染的一部分，引起上呼吸道感染的病毒、细菌均可引起急性喉炎。常见病毒为副流感病毒、流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒。 【问题5】 感染性喉炎的鉴别诊断应考虑哪些？ 思路： 喉炎的诊断并不困难，但应与喉气管支气管炎、白喉、喉水肿、喉痉挛、急性会厌炎、喉或气管异物等婴幼儿喉梗阻相鉴别。 【问题6】 该患儿应如何治疗？ 思路： 患儿有2度喉梗阻，应给予肾上腺皮质激素治疗。可口服泼尼松，按1mg/（kg·次），每4～6小时一次，一般口服6～8次，呼吸困难缓解后即可停用；也可静脉给予甲泼尼龙每次1～2mg/kg，或氢化可的松每次5～10mg/kg，能更快地缓解喉梗阻的症状。在《儿童常见呼吸道疾病雾化吸入治疗专家共识》中指出：布地奈德混悬液雾化可用于喉气管支气管炎的临床治疗，雾化吸入布地奈德混悬液可局部缓解症状；另外可给予抗病毒药物，若后期合并细菌感染，可予抗生素治疗。 知识点 （1）缓解症状的有效方法是使用肾上腺皮质激素，2度以上喉梗阻均需使用，一般2度喉梗阻可口服泼尼松，深2度及3度喉梗阻需静脉使用激素；同时加用布地奈德雾化吸入。 （2）4度喉梗阻应立即气管切开，三度经抢救无效者也应气管切开。急性喉炎属儿科急症、危重症，应正确判断病情，不能贻误治疗。 （3）其他治疗包括抗病毒药物和抗生素的使用，镇静剂的使用：急性喉炎患儿因呼吸困难缺氧，多烦躁不安，可适当给予水合氯醛口服或灌肠，注意不能使用对呼吸有抑制作用的镇静药。