儿科学TORCH感染病例分析,病例导入法.docxVIP

TORCH感染 一、新生儿巨细胞病毒感染 新生儿巨细胞病毒感染（cytomegalovirus infection）是由人类巨细胞病毒（human cytomegalovirus，HCMV）引起的。巨细胞病毒属于疱疹病毒，普遍存在于自然界，中国是CMV感染的高发地区，孕妇抗体阳性率高达95%左右。母孕期初次感染（原发感染）或再发感染时病毒通过胎盘感染胎儿称先天性感染，再发感染包括母孕期潜伏感染重新激活（复燃）和不同抗原的CMV再感染。新生儿出生时经产道吸入含CMV的分泌物或出生后不久接触母亲含有CMV的唾液、尿液、摄入带病毒的母乳、输血引起的感染称围生期感染。由于母乳中CMV排毒率约20%～70%，因此，摄入带病毒的母乳是生后感染的重要途径。CMV的诊疗经过通常包括以下环节： 1.询问有无宫内发育迟缓，是否为早产儿、低体重儿或小于胎龄儿。生后是否反应差、哭声低、喂养困难，体重增长较慢或体重不增。何时出现黄疸、程度如何，大便颜色有无白陶土样。询问孕母既往有无死胎、流产、死产史，本次是否有先兆流产史，孕期有无呼吸道感染史，有无输血史，肝功能是否正常。家人是否为病毒携带者。 2.查体重点关注头围，有无黄疸、皮肤淤点、呼吸困难、面色苍白等。注意有无腹胀、肝脏肿大、腹水，神经系统有无改变。 3.及时进行血清胆红素值、血常规、血生化、腹部B超等重要的辅助检查。 4.积极给予更昔洛韦、干扰素治疗，高间接胆红素血症时行蓝光治疗。 临床关键点 （1）首先确定是否存在CMV感染：血清中检出CMV-IgM 、IgA 可确定为CMV 近期活动性感染，若血清IgG滴度升高持续6个月以上，提示宫内感染。 （2）确定感染时间 先天性感染（宫内感染）指由CMV 感染的母亲所生育子女，生后14 天内证实有CMV 感染，是由宫内感染所致。表现为肝脾肿大、黄疸、早产、宫内生长迟缓、视网膜脉络膜炎、脑积水、溶血性贫血、肺炎等。严重感染者死于多器官损伤、严重肝功能不良、出血、DIC 及继发细菌感染。存活者常有精神、运动落后、智力低下、小头畸形、听力障碍、视力异常、语言表达障碍、学习困难和瘫痪等。 围生期感染指由CMV 感染的母亲所生育子女，出生14 天内没有CMV 感染，生后第3～12 周内证实有CMV 感染，是婴儿于出生过程中或生后吸吮母乳而感染。大部分无症状，足月儿常呈自限性病程，预后良好。早产儿常出现肝脾肿大、淋巴细胞增多、血小板减少、溶血性贫血和呼吸功能不良。 临床病例 日龄26天新生儿，主因“发现少吃48小时”来急诊就诊。初步的病史采集如下： 患儿于入院前48小时（即生后48小时）无明显诱因出现少吃，颜面皮肤黄染。精神欠佳，嗜睡，无发热、抽搐等症状。当地医院诊断“败血症”，给予头孢他啶抗感染治疗，单面蓝光照射治疗，患儿无明显好转，今日出现发热，皮肤瘀斑，不哭不动，为进一步诊治转来我院。 患儿为G2P1，孕37周自然分娩，母亲无胎膜早破，无发热病史，无特殊疾病及特殊用药史。否认围产期窒息缺氧病史。出生体重2300g。生后3小时即开始喂糖水及母乳喂养。生后24小时内已排尿及胎便。母亲既往不明原因流产一次，家族史：否认家族遗传病史。 【问题1】 该患儿所患疾病应属于哪一类型？ 思路： 患儿出生史无特殊，生后不久即出现少吃，反应欠佳，嗜睡，继而出现发热，皮肤瘀斑、不哭不动，考虑感染性疾病能性大。 【问题2】 该患儿应该考虑哪些疾病？ 思路： 患儿生后早期发病，起病急、病程短、病情重，感染性疾病尤其是宫内感染可能性大，细菌及病毒感染均可能。 【问题3】 询问病史应围绕哪些方面进行？ 思路： 现病史询问何时出现黄疸、程度如何，是否逐渐加重，是否消退后又出现黄疸，大便颜色有无白陶土样。患儿出生后是否反应差、哭声低、喂养困难，体重增长较慢或体重不增。询问孕母本次妊娠情况，是否有先兆流产史，孕期有无上呼吸道感染、风疹、巨细胞等病毒感染史，有无肝病史、输血史、性病史，肝功能是否正常。家中护理新生儿的人员是否为病毒携带者，孕母既往有无死胎、流产、死产史。 【问题4】 病史采集结束后，下一步查体应重点关注哪些方面？ 思路： 有无小头、皮肤淤点、抽搐、呼吸困难、面色苍白等。 门诊查体记录 T 37.5℃，R 55次 /分，P 150次/分，血压 65/30mmHg，体重 2110g，身长46cm，头围30cm。精神反应差，哭声小，颜面、躯干、四肢皮肤中度黄染，皮肤略苍白，未见瘀斑。前囟平软，头颅无血肿。双肺呼吸音粗，未闻及少许湿啰音。心音有力，心律齐，未闻及杂音。腹软不胀，未见肠形和肠蠕动波，未扪及包块，肝肋下4cm，剑突下4cm，质中。脾未触及。脐带未脱落，脐轮无红肿，脐窝无分泌物。四肢肌张力降低，原始反射减弱。 【问题5】 如何通过查体对疾病进行初步判断？ 思路： 患儿已足月，但