儿科学急性肾衰竭病例分析,病例导入法.docxVIP

急性肾衰竭 急性肾衰竭（acute renal failure，ARF）是由肾脏疾病或肾外因素导致的肾脏功能下降，不能维持机体内环境平衡，出现急性少尿或无尿、氮质血症、酸中毒、电解质紊乱，以及相应的临床症状和体征。儿童危重疾病合并急性肾衰竭后抢救难度增加，病死率明显上升。近年来趋向于用急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）来取代传统的急性肾衰竭概念。AKI诊断标准是：48 小时内血肌酐（SCr）上升26.5μmol/L（0.3mg/dl）或较原先水平增高50%；和（或）尿量减少＜0.5ml/（kg·h），持续6 小时以上（排除梗阻性肾病或脱水状态）。 引起小儿急性肾衰竭的原因很多，如休克、严重感染、中毒、药物和肾脏本身疾病等。在儿童危重疾病合并急性肾衰竭患儿中，约50%以上为脓毒症所引起，其次是肾毒性药物（约占25%）。心肺转流术（体外循环）、肾灌注及肾血流降低（例如应激介导的肾小球内皮细胞释放缩血管物质、蛋白激酶、氧自由基及一氧化氮等）、实体器官移植、缺血缺氧性损伤后、肿瘤组织溶解以及某些综合征（如溶血尿毒综合征等）也是发生急性肾衰竭的原因。儿童不同年龄导致急性肾衰竭的原因有较大差异，新生儿期窒息和泌尿系统先天畸形是主要原因，婴幼儿期肾衰竭多由脓毒症、急性脱水、药物中毒等引起，年长儿主要原因有急性肾炎或急进型肾炎、肾病综合征、结缔组织疾病或免疫性疾病（如红斑狼疮、过敏性紫癜）等。仔细询问病史有助于肾衰竭原发疾病的诊断。 诊疗经过主要包括以下方面： 1.仔细询问少尿或无尿、水肿等症状出现的时间、程度和伴随症状。 2.认真判断急性肾衰竭原因，区分肾前性、肾性和肾后性肾衰竭。 3.及时进行尿常规、血液肌酐（SCr）、尿素（BUN）、血电解质、酸碱水平、腹部B超或CT等重要辅助检查。 4.积极治疗原发疾病，适当使用利尿剂以减轻少尿或无尿程度，纠正电解质紊乱和调整肾脏代谢为主药物的剂量。 5.判断肾替代治疗（renal replacement therapy，RRT）或血液净化治疗的指征和时机。 临床关键点 （1）确认少尿或无尿的患儿有无急性肾衰竭和程度。 （2）明确原因，区分肾前性、肾性和肾后性AKI，即确定是泌尿系统本身疾病，还是肾脏以外器官或系统疾病导致肾损伤。 （3）辅助检查主要有 SCr升高，48 小时内上升 26.5μmol/L（0.3mg/dl）或较原先水平增高50%，可伴有BUN升高。或酸中毒（pH＜7.35）、电解质异常如高钾血症（＞5.5mmol/L）或低钾血症（＜3.5mmol/L）、低钠血症（＜130mmol/L）或高钠血症（＞150mmol/L）。 临床病例 患儿，男，3岁9个月，因“高热伴咳嗽4日，萎靡伴小便减少1日”来急诊就诊。初步获取病史如下： 患儿入院前4日因“感冒”后出现发热和咳嗽，当日体温高达39.6℃（肛温）。以后体温波动在37.8～40.1℃，进食少，恶心，咳嗽伴轻度气急。当地医院诊断支气管炎，给予头孢呋辛+利巴韦林静脉注射治疗2日，病情无明显好转，来院前1日小便减少，约为平常尿量1/4，高热不退、气急加重，转来我院进一步诊治。 患儿为G1P1，无特殊疾病及特殊用药史，按时进行计划性预防接种。以往也出现过类似发热，但未出现明显少尿情况。否认急、慢性肾炎和肾病病史，无中毒病史。 初步采集病史后，因患儿主要表现为发热、咳嗽、精神萎靡和少尿，按感染性疾病后出现少尿的特点，按照脓毒症及并发症诊疗的思路进行分析，必须考虑以下相关问题。 【问题1】 该患儿有发热、咳嗽等感染性表现，出现少尿，是进食少、散热等因素导致水分丢失，还是感染性疾病发展为脓毒性休克，体液重新分布致有效循环血量不足，还是脓毒症相关性肾衰竭？如何鉴别？ 思路： 发热患儿出现明显少尿是体液平衡紊乱的表现，多种情况均可能出现少尿，包括急性肾衰竭。故病史应仔细询问进食情况、出汗、腹泻等水分供给与丢失情况，体内液体分布异常症状及相应肾功能相关辅助检查结果。 知识点 急性肾衰竭的诊断 通常分少尿型肾衰竭和非少尿型肾衰竭。其中少尿型肾衰竭的主要判断指标是： （1）尿量减少：患儿出现少尿［＜1ml/（kg·h））或无尿［＜0.5ml/（kg·h）］。一般学龄儿童每日排尿量少于400ml/m?2?、学龄前儿童少于300ml/m?2?、婴幼儿少于200ml/m?2?为少尿；每日尿量少于30～50ml/m?2?为无尿。 （2）SCr＞176μmol/L，和（或）尿素（BUN）＞15mmol/L。 （3）酸中毒和电解质紊乱（如高钾血症、低钠血症等）。 【问题2】 感染性疾病患儿出现少尿和SCr或BUN的升高应该首先考虑哪些疾病？ 思路： 本例患儿为发热后出现尿量明显减少，没有肾炎、肾病等病史，也没有急性中毒病史，说明少尿与本次感染性疾病