儿科学惊厥病例分析,病例导入法.docxVIP

惊厥 惊厥是多种原因所致大脑神经元暂时性功能紊乱。是6岁以下小儿常见急症，小儿惊厥发病率约为4%～6%，较成人高10～15倍。小儿特定病理生理基础是大脑皮质神经细胞发育不成熟，兴奋性高，对皮质下的抑制作用较弱，神经髓鞘的形成欠完善，绝缘和保护作用差，传导分化功能差等，使神经兴奋性增高，并且易扩散泛化至整个大脑。因此，小儿惊厥易有频繁及严重发作，甚至发生惊厥持续状态。若不及时诊断及恰当地处理，可能导致脑及其他脏器严重损害。 小儿惊厥的诊疗经过包括以下环节： 1.病史 详细询问惊厥发作的过程，包括惊厥发作的类型（全身性或局限性）、本次惊厥发作次数、惊厥持续时间、有无发作后神经系统异常表现；惊厥前有无发热及感染中毒症状、前驱感染症状；既往有无惊厥史，有无外伤和中毒史，生产史和生长发育史有无异常及有无惊厥家族史（热性惊厥史和癫痫病史）。 2.查体 重点检查神经系统，特别是有无定位体征、脑膜刺激征及病理反射。怀疑有颅内高压和占位病变征象时，检查有无视乳头水肿。 3.辅助检查 血常规、血电解质、血气分析、选择性进行脑脊液、脑电图、头颅CT或MRI等检查。 4.治疗要点 控制惊厥发作、防治脑水肿、积极降温等对症处理及原发病治疗。 临床关键点 （1）惊厥患儿病因分析根据有无发热分为有热惊厥及无热惊厥两大类。 （2）有热惊厥患儿，根据病史、神经系统症状体征分为单纯性及复杂性热性惊厥；对复杂热性惊厥，重点检查神经系统，特别是有无定位体征、脑膜刺激征及病理反射，注意排除是否有中枢神经系统感染。 （3）无热惊厥患儿，根据其年龄及临床特征，积极寻找病因，如：癫痫、颅内占位性疾病、出血、先天性脑发育异常、遗传代谢性疾病等。 （4）总体治疗原则是控制惊厥发作，防止复发。惊厥发作尤其是持续5 分钟以上可能引起急性脑损伤及并发症，应按照惊厥持续状态处理原则抢救，并注意防治脑水肿及颅内高压。 临床病例 患儿，男，1岁，主因“发热1天，抽搐伴意识障碍15分钟”来急诊就诊。初步的病史采集如下： 患儿于入院前1天出现发热，体温最高39.5℃，伴咳嗽及流涕，热前有寒战。病程中出现四肢抽动、牙关紧闭、双眼凝视、口周发绀及呼之不应，持续15分钟后缓解并神志转清，当时家长测体温为39℃。病程中无腹泻、血便、呕吐等症状，发病前无头部外伤史，急送至医院急诊。 患儿为G1P1，孕足月自然分娩，否认围产期窒息缺氧病史。既往无特殊疾病及特殊用药史；既往无惊厥发作史。家族史：其父有高热惊厥史，近代亲属中无癫痫患者，否认有家族性遗传病史。 初步病史采集后，因患儿主要表现为发热及惊厥发作，按小儿惊厥思路分析，临床随之需考虑以下相关问题。 【问题1】 患儿是惊厥发作还是寒战抖动？ 思路： 患儿发作时表现为四肢抽动、牙关紧闭、双眼凝视、口周发绀及意识丧失，故可判断为惊厥。 知识点 惊厥的定义及表现 惊厥（convulsion）是痫性发作常见形式，以强直或阵挛等骨骼肌运动性发作为主要表现，常伴意识障碍。小儿惊厥发作时表现各异，可表现为全身或局部肌群突然发生阵挛、松弛交替，或强直性收缩，同时可有不同程度的意识障碍。局部以面部（特别是眼睑、口唇）和拇指抽搐为突出表现，双眼球常有凝视、发直或上翻，瞳孔扩大。惊厥发作每次持续数秒至数分钟不等，多在5分钟以内。 【问题 2】 患儿有热惊厥应该考虑哪些疾病？ 思路1： 患儿惊厥发作时体温39℃，故属于有热惊厥。有热惊厥病因多为感染性疾病，分为中枢神经系统感染及中枢以外其他系统感染。但是，无热与热性惊厥并无绝对界限，如癫痫可因感染发热而诱发，某些感染性疾病所致惊厥的小儿可因年龄、体质因素而无发热，如新生儿或重度营养不良患儿感染时常表现为低体温。 知识点 神经系统和神经系统外感染性疾病包括 神经系统感染性疾病包括：①细菌性脑膜炎、脑脓肿、结核性脑膜炎、颅内静脉窦炎等；②病毒性脑炎、脑膜炎；③脑寄生虫病；④真菌性脑膜炎。 神经系统外感染性疾病包括：①呼吸道感染：上呼吸道感染、急性扁桃体炎、肺炎；②消化道感染：各种细菌性、病毒性胃肠炎；③泌尿道感染：急性肾盂肾炎；④全身性感染和传染病：脓毒症、破伤风、麻疹、猩红热、伤寒等以及感染中毒性脑病。 思路2： 患儿为首次惊厥发作，目前年龄1岁，有呼吸道感染临床表现，惊厥发作时体温39℃，考虑为热性惊厥可能性大，需注意排除有无中枢神经系统感染。 知识点 热性惊厥的定义 热性惊厥（fever convulsion，FC）以往又称高热惊厥，是婴幼儿时期最常见的惊厥原因，在中国，FC的发病率约为3.9%，在5岁以下小儿中，约2%～3%曾有过FC，在各类小儿惊厥中，FC约占30%。 知识点 热性惊厥的分类及诊断标准 临床上FC可分为单纯性（典型）热性惊厥及复杂性（非典型）热性惊厥两类。1983年全国小儿神经学术会议提出的诊断标准为： （