儿科学脓毒性休克病例分析,病例导入法.docxVIP

脓毒性休克 脓毒性休克又称 感染性休克（septic shock），是危重患儿的重要死亡原因之一。理解脓毒性休克必须首先了解全身炎症反应综合征和脓毒症的概念。 全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome）是指机体对各种严重损伤，包括感染、创伤、烧伤和缺氧等所引起的全身反应。脓毒症指由感染引起的全身炎症反应综合征。当脓毒症患者出现循环功能障碍时，即为脓毒性休克。革兰阴性杆菌、革兰阳性球菌、真菌等感染均可导致脓毒性休克的发生。小儿常表现为低动力性休克，即皮肤苍白、发花，四肢凉，脉搏数、细弱，毛细血管再充盈时间（CRT）延长等；由于小儿在疾病早期多不出现血压下降，故低血压不应作为小儿脓毒性休克的早期诊断依据。脓毒性休克应与低血容量性休克、心源性休克、过敏性休克相鉴别。 因脓毒性休克病情凶险，极易发展至 多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）导致死亡，因此需早期识别，早期治疗，治疗措施必须积极有效。 脓毒性休克的诊疗经过通常包括以下环节： 1.问诊时注意查找感染的诱因或原因，感染部位、严重程度及伴随症状。 2.在对患者进行系统、全面检查的同时，重点注意生命体征；判断意识水平；有无皮疹及局部感染体征；周围循环情况；以明确感染部位、是否存在休克及休克类型。 3.进行相关病原学检查，在应用抗生素前尽快留取血、体液或分泌物标本做培养和药敏试验，这对明确感染原至关重要。 4.及时进行血常规、CRP、PCT、血乳酸、血气、生化及血糖等辅助检查有助于了解可能感染的病原体，炎症反应程度，有无微循环障碍及电解质、酸碱平衡紊乱。 5.尽早足量液体复苏及使用有效抗生素是成功治疗的关键。 临床关键点 （1）首先要确认是否存在感染。 （2）明确感染部位、可能的病原体、社区性感染还是院内感染。 （3）感染患者出现用原发病不易解释的心率增快和呼吸性碱中毒时，应警惕脓毒性休克。 （4）及时识别周围循环灌注不良征象有利于早期诊断，血压下降是休克失代偿期的表现。 （5）儿童患者尤其是小婴儿患者治疗中更强调稳定呼吸和心血管功能。 （6）治疗过程中应不断评估病情变化，根据评估结果确定下一步治疗。 临床病例 12岁女童，主因“发热、腹痛2天，嗜睡1小时”来到急诊。初步的病史采集如下： 患儿于入院前2天无明显诱因出现发热，体温38～39℃；伴畏寒，脐周痛，不剧；呕吐1次，非喷射性，为胃内容物，量不多。无咳喘、流涕、皮疹、腹泻、抽搐。予布洛芬口服后体温有所下降，但数小时后再次升高，且腹痛逐渐加重，呈持续性，拒按；未曾应用抗生素。入院前1天，精神欠佳，少语懒言。入院前1小时，患儿嗜睡，面色差，仍高热，在当地诊所肌注退烧药后立即转入儿童专科医院。病后食欲缺乏，尿量减少，大便正常，无黏液脓血及里急后重。 既往体健，无类似发病；规律预防接种；否认毒物或其他药物接触史，否认暴饮暴食和不洁饮食史，周围及家中无类似患者。 初步病史采集后，因患儿主要表现为腹痛伴发烧，且腹部拒按，按急腹症思路分析，临床随之需考虑以下相关问题。 【问题1】 体格检查时应重点注意什么？ 思路： 疑诊急腹症的患者体格检查时应重点注意腹痛的位置、有无压痛和反跳痛。 【问题2】 患儿为什么会出现嗜睡？ 思路： 该患儿出现嗜睡应警惕有无脓毒性休克或中毒性脑病，需进一步完善体格检查，并通过实验室和影像学检查寻找感染和休克的证据。 体格检查结果 T39.1℃，R31次/分，P151次/分，血压83/49mmHg，体重35kg，颈动脉搏动基本正常，桡动脉搏动减弱；营养发育中等，嗜睡状态；面色灰，呼吸急促，口唇稍绀；无皮疹，四肢皮肤发花，凉至肘膝；双瞳孔等圆等大，对光反射存在，无鼻扇，咽（-），颈软；双肺无异常，心音稍低钝，律齐，各瓣膜区无杂音。腹稍胀，无胃肠型及蠕动波，腹肌紧张，右下腹有压痛及反跳痛，未及包块，肝脾不大，肠鸣音减弱。四肢肌张力正常，腱反射可引出，双侧巴氏征、克氏征、布氏征阴性。毛细血管再充盈时间（CRT）4秒。 【问题3】 如何分析体格检查结果？ 思路： 体格检查结果符合腹腔感染的诊断思路。患儿体温高，腹肌紧张，右下腹有压痛及反跳痛，提示腹腔感染，阑尾炎可能性大。血压低，83/49mmHg，外周动脉搏动减弱，四肢皮肤发花，凉至肘膝，CRT 4秒；提示合并脓毒性休克。因心脏查体无明显异常发现，肝脏不大，可排除心源性休克；神经系统查体无阳性发现，不支持中枢神经系统感染或脑病诊断。 知识点 脓毒性休克诊断标准 2006年中华医学会儿科学分会急诊组和中华医学会急诊学分会儿科组共同制订了《儿科感染性休克（脓毒性休克）诊疗推荐方案》，诊断标准如下： （1）代偿期（早期）：临床表现符合下列6项中3项：①意识改