儿科学毛细支气管炎病例分析,病例导入法.docxVIP

毛细支气管炎 毛细支气管炎是2岁以下婴幼儿常见的下呼吸道感染，多见于1～6个月小婴儿，发病与该年龄小儿支气管的解剖学特点有关，其病理生理表现为小气道上皮细胞的急性炎症、水肿和坏死，黏液产生增多，以及支气管痉挛。细小的支气管管腔易因黏性分泌物、水肿及平滑肌收缩而发生梗阻，并可引致肺气肿或肺不张。临床表现为卡他症状、咳嗽、喘息，有时伴有低热，呼吸增快，肺过度充气，胸凹陷，肺部出现广泛的湿啰音和（或）喘鸣音。中国北方多发生于冬季和初春，广东、广西则以春夏及夏秋为多。 毛细支气管炎可由不同的病毒所致， 呼吸道合胞病毒（respiratory syncytial virus，RSV）是最常见的病原。 毛细支气管炎的诊疗经过通常包括以下环节： 1.详细询问患儿呼吸道症状出现的时间、程度及伴随症状。 2.查体是重点关注呼吸系统体征，有无呼吸困难、心力衰竭及其他肺外表现。 3.及时进行鼻咽分泌物病毒学检查，以及痰液的细菌学检查。 4.积极给予对症支持治疗，保持气道通常，给予足够的液体。 5.对于反复咳嗽喘息的患儿，需要进一步完善检查，了解有无其他疾病。 临床关键点 （1）首选确定是否为毛细支气管炎典型的起病过程，即鼻塞伴/不伴流涕以及刺激性咳嗽为首发症状，1～3天后出现进行性呼吸急促和呼吸困难。 （2）是否合并有重症毛细支气管炎的危险因素，如年龄小于6周、早产婴儿、基础心肺疾病、免疫缺陷等。 （3）是否存在引起喘息的其他疾病：支气管哮喘、异物吸入、先天性气管、支气管、肺发育畸形、先天性心脏病等心血管发育畸形、肺结核等。 临床病例 患儿，女，1岁，因“咳嗽、流涕4天，加重伴喘息1天”来就诊。初步的病史采集如下： 入院前4天，患儿受凉后咳嗽，嗓子呼噜，单声咳嗽为主，伴流涕，无喘息、憋气表现，体温正常，无腹泻呕吐症状。入院前3天，于当地医院就诊，门诊考虑上呼吸道感染，予氨溴特罗口服止咳化痰治疗。经治疗后，患儿咳嗽较前无好转，阵咳明显，流涕较前增多。入院前1天，患儿咳嗽较前明显加重，影响睡眠，伴喘息、气促，体温正常，遂就诊予当地医院，查血常规：WBC 6.9×10?9?/L，N 24.1%，L 63.5%，HGB 113g/L，PLT 183×10?9?/L，CRP＜1mg/L，胸片可见肺纹理增多伴过度充气，左肺少许片影，考虑“毛细支气管炎”，建议住院治疗。家长为求进一步诊治，入院当日于我院就诊，门诊以“毛细支气管炎”收入院。自发病以来，患儿精神反应好，纳奶欠佳，无吐泻，尿量不少。 个人史及家族史：湿疹史（-），无哮喘及特应性体质家族史；G1P1，足月顺产，生后无窒息，新生儿期健康，规律接种疫苗，无结核接触史。生后无吐奶及呛奶，无青紫、哭闹后青紫、水肿和少尿，无喘憋、呼吸困难病史。 初步病史采集后，需进行分析，因患儿主要表现为咳嗽、流涕，之后咳嗽加重出现喘息等典型的毛细支气管炎表现。临床上需要考虑以下问题。 【问题1】 毛细支气管炎的临床特点有哪些？ 思路： 毛细支气管炎多发生于婴儿，冬春季节发病，病初症状较轻，可表现为鼻塞、咳嗽，吃奶差，低热， 2～3日后出现咳嗽加重、呼吸增快，肺过度充气、三凹征、肺部出现广泛喘鸣音、湿啰音，或两者并存。 【问题2】 是否合并有重症毛细支气管炎的危险因素？ 思路： 重症毛细支气管炎的危险因素包括：年龄小于6周、早产婴儿、基础心肺疾病、免疫缺陷等。 知识点 毛细支气管炎的严重程度的评估 【问题3】 毛细支气管炎的鉴别诊断？ 思路： 本病需与引起咳嗽喘息的其他原因鉴别，包括吸入性肺炎、细菌或病毒性肺炎、心力衰竭、气管软化、支气管异物及原发性纤毛运动障碍等。 知识点 引起喘息的常见疾病 喘息产生的机理是气道变窄，原因可以是分泌物阻塞、黏膜肿胀、平滑肌痉挛、气道畸形或软化以及气道阻塞等，均可引起喘息。因气道变窄的部位不同，引起的喘息性质也有所不同，包括吸气性喘息及呼气性喘息。引起咳嗽喘息的原因有呼吸道感染，如毛细支气管炎、支气管炎、肺炎等，哮喘，闭塞性细支气管炎，支气管肺发育不良，肺结核，异物吸入，胃食管反流，气管、支气管、肺发育畸形，先天性心脏病、心力衰竭、先天性血管发育异常、原发性纤毛运动障碍等，需要鉴别。 【问题4】 采集病史应围绕哪些方面进行？ 思路： （1）毛细支气管炎的特点有：①患儿的年龄、发病季节；②应询问是否有“感冒”患者接触史；③询问呼吸道症状的特点：病初是否有鼻塞、流涕、咳嗽症状，随着病情的进展是否有吃奶差等喂养困难，咳嗽是否逐渐加重，出现喘息发憋。 （2）毛细支气管炎的严重程度：①是否有发生重症毛细支气管炎的危险因素；②是否有不能进食等情况；③是否有面色发青、口周发绀等表现，是否有呼吸暂停；④病后有无烦躁、抽搐、尿量减少、水肿等表现，用于判断是否存在急性心力衰竭、中枢神经系统等合并症。 （3）咳嗽喘息