儿科学流行性感冒病例分析,病例导入法.docxVIP

流行性感冒 流行性感冒（influenza）简称流感，是流行性感冒病毒引起的急性呼吸道传染病，每年的发病率为10%～30%，传染力强。其流行特点为突然暴发、迅速蔓延、波及面广，是人类面临的主要公共健康问题之一，1500年来至少已经出现过14次全球范围的大流行，仅自20世纪以来就有6次，包括1918年的西班牙流感、1957年的亚洲流感、1968年的香港流感、1977年的俄罗斯流感、1997年的香港高致病性禽流感和被称为21世纪第一次大流行的2009年的墨西哥猪流感。 流感病毒属正黏液病毒科RNA病毒，分甲、乙、丙（A、B、C）三型，其表面包膜蛋白有两个重要的糖蛋白：血凝素（hemagglutinin，HA）和神经氨酸酶（neuraminidase，NA），根据其抗原性流感病毒又分为多个亚型，目前已发现HA有16个亚型（H1～H16），NA有9个亚型（N1～N9）。甲型流感病毒抗原容易发生变异，特别是HA抗原具有高度易变性，可以逃脱机体免疫系统对其记忆、识别和清除，所以常引起世界范围的大流行，例如引起2009年的H1N1甲型流感病毒的流行。乙型病毒变异较少，可感染人类致暴发或小流行。丙型较稳定，可感染人类引起散发病例。 流感的诊疗经过通常包括以下环节： 1.详细询问患儿的年龄、体温，及其他伴随症状，询问有无心肺基础疾病。 2.查体时，注意患儿呼吸道、心脏及肝脏体征，并注意患儿精神状态。 3.辅助检查 查血常规及CRP，必要时做病原学检查。 4.婴幼儿和存在心肺基础疾病的患儿容易出现并发症，常见有喉炎、中耳炎（20%）和下呼吸道的感染，还可见到的合并有肌炎和横纹肌溶解综合征、心肌炎/心包炎等心脏损伤以及神经根炎或脑脊髓膜炎等神经系统受累。 5.本病具有自限性，但在婴幼儿和存在心肺基础疾病的患儿容易并发肺炎等严重并发症而导致死亡。 6.1岁以上患儿可用奥司他韦2mg/（kg·次），每天2次，连用5天。 7.应用疫苗来预防流感的流行仍是最简便和最经济的方法。 临床关键点 （1）儿童是甲型流感发病的重要人群，其感染率是成人的1.5～3倍，是儿童呼吸道感染的主要病原，在流感流行季节，有超过40%的学龄前儿童及30%的学龄儿童罹患流感。 （2）儿童甲型流感的临床表现轻重不一，轻者仅表现为低热、鼻塞、流涕、和咽痛等类似于普通感冒的症状；常出现头痛和全身肌肉疼痛；少部分患儿可有呕吐、腹泻等消化道症状；严重者则表现为高热、头痛明显、甚至出现热性惊厥。 （3）婴幼儿和存在心肺基础疾病的患儿容易出现并发症，常见有喉炎、中耳炎（20%）和下呼吸道的感染如气管炎、支气管炎、毛细支气管炎、甚至肺炎；使用阿司匹林等水杨酸类解热镇痛药时还可以出现瑞氏综合征，表现肝脏肿大、肝酶升高甚至肝功能衰竭；还可见到的合并有肌炎和横纹肌溶解综合征、心肌炎/心包炎等心脏损伤以及神经根炎或脑脊髓膜炎等神经系统受累。 （4）流感的诊断需要结合流行病学史、临床表现，最主要的是病原学的检查，包括病毒分离、病毒抗原、核酸和抗体检测。病毒分离为实验室检测的“金标准”；病毒的抗原和核酸检测可以用于早期诊断；抗体检测可以用于回顾性调查。 （5）疫苗预防流感仍是最简便和最经济的方法，一般建议在每年流感季节前进行接种，常用多价纯化灭活疫苗和裂解的亚单位疫苗，接种有效率可达77%～63%。 （6）奥司他韦（oseltamivir）可用于 1 岁以上的患儿，剂量为 2mg/（kg·次），每天 2 次，连用5天，可以降低儿童流感相关性疾病发生的危险性，若在病程12小时内用药，病程可缩短3天，并明显降低中耳炎的发生和抗生素的用量，同时其在儿童中耐受性较好。 临床病例 患儿，男，3岁，因“发热伴头痛、流涕1天”就诊于2013年12月13日。 现病史：患儿于昨日始出现发热，体温达39℃以上，诉头痛和肢体疼痛，伴流涕、鼻塞和轻咳，无恶心呕吐、腹泻、关节肿痛及活动受限，自行给予对症和中成药治疗无显效。自发病以来精神尚可，二便正常。 既往史：既往体健，无传染病及近期传染病接触史。生后42天体检时发现心前区收缩期杂音，未引起重视，无反复呼吸道感染病史。 个人史：出生史正常；母乳喂养，按时添加辅食，现为普食；体格及智力发育与正常同龄儿相仿；按时接受计划内预防接种，但未接种过流感疫苗。 家族史：父母均体检，无遗传性疾病史。 体格检查：体温39.6℃，呼吸36次/分，血压80/50mmHg，体重15kg。急性热病容，呼吸略促，无明显缺氧症；神志清，精神尚好；皮肤未见皮疹；表浅淋巴结无明显肿大；颈软无抵抗；结膜无充血，口唇无明显潮红和皲裂，口腔黏膜光滑，咽部充血，扁桃腺Ⅰ度肿大，未见脓性分泌物；呼吸36次/分，无明显三凹征，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿啰音；心前区无隆起，未触及震颤，心率110次/分，心律齐，心音有力，胸骨左缘