儿科学急性支气管炎病例分析,病例导入法.docxVIP

急性支气管炎 急性支气管炎（acute bronchitis）是指由于各种病原体引起的支气管黏膜发生炎症，气管常同时受累，故亦称为急性气管支气管炎。多继发于上感之后，或为某些急性传染病的一种表现，是儿童常见的呼吸道疾病，婴幼儿多见，且症状较重。主要感染病原为病毒、细菌或支原体，或为其混合感染。临床表现通常先有上呼吸道感染的症状，3～4日后开始剧烈咳嗽，以后渐有支气管分泌物。肺部听诊可闻及呼吸音粗糙，有时可闻及干、湿啰音，以不固定的中等水泡音为主。胸片显示双肺纹理粗、多。本病根据呼吸道症状、体征及辅助检查可作出诊断。治疗主要是一般的对症治疗，止咳化痰，有细菌感染或支原体感染者可应用抗生素治疗。轻症患儿急性症状持续一周或稍多时间即可痊愈，但有时病程可迁移2～3周，或反复发作。营养不良、免疫功能低下、先天性气道发育异常等症的患儿易并发中耳炎、肺炎等并发症。 急性支气管炎的诊疗经过通常包括以下环节： 1.详细询问患儿呼吸道症状出现的时间、程度及伴随症状。 2.查体是重点关注呼吸系统体征，判断呼吸道感染的部位，及有无其他肺外表现。 3.辅助检查包括血常规、胸片及呼吸道分泌物病毒、细菌等病原学检查。 4.积极给予对症支持治疗，止咳化痰、雾化平喘。 5.对于反复支气管炎的患儿，需要进一步完善检查，了解有无其他疾病。 临床关键点 （1）首先确定急性支气管炎的诊断：上呼吸道感染后出现剧烈咳嗽，渐有支气管分泌物；肺部听诊呼吸音粗糙，有时可闻及不固定的干、湿啰音；胸片显示双肺纹理粗、多。 （2）进行病原学判断：可根据患儿临床特征结合血常规白细胞及中性粒细胞计数，C反应蛋白初步判断为病毒或细菌感染。 （3）治疗主要是对症治疗，存在细菌或支原体感染患儿可应用抗生素治疗。 （4）若存在基础疾病，如营养不良、免疫功能低下、先天气道发育异常等，则需警惕并发中耳炎、肺炎、鼻窦炎等疾病的可能。 临床病例 4岁男童，因“咳嗽5天，发热4天”来门诊就诊。初步的病史采集如下： 5天前患儿因受凉后出现阵发性咳嗽，干咳为主，伴流涕及咽痛，自服止咳药物效果不佳。4天前患儿出现发热，热峰1～2次，体温最高38.6℃，咳嗽症状较前加重，可咳出少量白色痰液，无寒战、抽搐、呼吸困难等表现。家长予患儿口服中成药治疗，症状无明显好转，故今日来门诊就诊。患儿自发病来精神稍弱，无呕吐、腹泻，二便如常。 初步病史采集后，因患儿有发热以及咳嗽、咳痰等呼吸道症状，首先考虑为呼吸道感染。对于此类患儿，临床上随之需要考虑以下几个相关问题。 【问题1】 该患儿呼吸道感染的主要部位是什么？ 思路： 所有疑诊呼吸道感染的患者都需要判断呼吸道感染的部位，包括是上呼吸道感染还是下呼吸道感染。如果考虑下呼吸道感染，则应考虑具体是气管支气管炎还是肺炎。该患儿临床症状以咳嗽、咳痰为主，应考虑出现了下呼吸道感染的可能。 知识点 急性支气管炎起病可急可缓，多先有上呼吸道感染症状，3～4天后出现咳嗽，初为干咳，以后有痰，咳嗽一般持续7～10日。婴幼儿症状较重，常有发热及伴随咳嗽后的呕吐、腹泻，小婴儿常常将痰吞咽。年长儿可诉头痛及胸痛，一般全身症状不明显，发热可有可无。 【问题2】 病史采集结束后，下一步查体应重点做哪些方面？ 思路： 对门诊就诊的患儿而言，为进一步明确患者呼吸道感染的部位，在门诊进行查体的重点应包括：可能感染的呼吸道部位相关的体格检查，如咽部和扁桃体是否存在充血、增大和脓性分泌物等感染的征象，肺部有无呼吸音粗糙，有无干啰音、水泡音，有无呼气相喘鸣音。 门诊查体记录 T 38℃，R 28次/分，P 100次/分，BP 90/60mmHg一般状况尚可，呼吸平稳，未见鼻扇及吸气性三凹征，咽充血，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，双肺呼吸音增粗，可闻及不固定的、散在的干啰音。心音有力，心律齐，心脏未闻及病理性杂音。腹部、神经系统查体未见异常。 【问题3】 结合患儿的临床病史和体格检查，该患儿的临床诊断是什么？ 思路： 该患儿早期以咳嗽、流涕、咽痛等上呼吸道感染症状为主，之后逐渐出现咳嗽症状加重、咳痰及反复发热症状。体格检查双肺呼吸音增粗，可闻及不固定的干啰音。综合上述症状及体征考虑该患儿临床诊断为支气管炎。 知识点 急性支气管炎发病大多先有上呼吸道感染症状，也可忽然出现频繁而较深的干咳，以后渐有支气管分泌物。在胸部可闻及干、湿啰音，以不固定的中等水泡音为主。根据呼吸道症状、体征，本病可靠临床诊断。 【问题4】 结合上述体检结果，可进一步实施哪些检查？ 思路： 为进一步明确诊断，该患儿应进行血常规的检查，必要时可行胸部X线检查。 知识点 血常规白细胞计数正常或略增高，中性粒细胞增高，合并细菌感染时可明显增高。因此可根据血常规白细胞及中性粒细胞计数初步判断为病毒或细菌感染。胸片显示正常或肺纹理增粗，肺门阴影增深。 门诊辅助检查 血