中国心力衰竭基层诊疗与管理指南2025.docxVIP

中国心力衰竭基层诊疗与管理指南2025

心力衰竭（以下简称心衰）是各类心血管疾病发展的终末阶段，具有高发病率、高住院率、高死亡率的特点。我国流行病学数据显示，≥35岁人群心衰患病率约为1.3%，且随年龄增长显著升高，70岁以上人群患病率达8.5%。基层医疗机构作为心衰防治的前沿阵地，承担着早期识别、规范管理及降低疾病负担的关键职责。本指南基于循证医学证据，结合我国基层医疗资源现状，系统阐述心衰基层诊疗与管理的核心要点。

一、基层心衰识别与初步诊断

基层医生需重点关注心衰高危人群及预警信号。高危人群包括：①有明确冠心病、高血压、糖尿病、心肌病病史者；②长期使用心脏毒性药物（如蒽环类化疗药）者；③存在心脏扩大、心功能不全家族史者；④年龄≥65岁且合并2种及以上心血管危险因素（如吸烟、肥胖、血脂异常）者。

症状与体征识别：典型心衰表现为“呼吸困难+液体潴留”。呼吸困难需区分劳力性呼吸困难（日常活动如爬2层楼即感气促）、夜间阵发性呼吸困难（平卧后1-2小时突发气促，坐起后缓解）及静息呼吸困难（休息状态下气促）；液体潴留以双下肢对称性凹陷性水肿（按压胫骨前区3秒后出现凹陷）、颈静脉充盈（半卧位30°-45°时颈静脉搏动超过锁骨上缘2cm）、肝颈静脉回流征阳性（按压右上腹30秒后颈静脉充盈加重）为核心体征。非典型表现需警惕，如老年患者以乏力、纳差、意识模糊为首发症状，或右心衰竭以腹胀、尿少为主要表现。

基层可及性检查：①心电图：所有疑似心衰患者均应行12导联心电图，重点关注QRS时限（≥120ms提示心脏传导异常）、ST-T改变（提示心肌缺血）及房颤（心室率＞110次/分增加心衰恶化风险）；②生物标志物检测：BNP/NT-proBNP是基层心衰诊断的关键指标，BNP＞35pg/mL或NT-proBNP＞125pg/mL（年龄≥75岁者NT-proBNP＞450pg/mL）提示心衰可能，需结合临床综合判断；③超声心动图：基层医疗机构若配备便携式超声设备，应优先完成，重点评估左室射血分数（LVEF）、室壁运动、左室舒张末期内径（LVEDD）及心包积液；④实验室检查：基础项目包括血常规（贫血可加重心衰）、肾功能（血肌酐≥133μmol/L提示肾损伤）、电解质（血钾＜3.5mmol/L或＞5.0mmol/L增加心律失常风险）、空腹血糖及糖化血红蛋白（糖尿病是心衰重要诱因）。

二、基层心衰严重程度评估与转诊标准

NYHA心功能分级是基层评估心衰严重程度的核心工具：Ⅰ级（日常活动无气促）、Ⅱ级（日常活动轻度受限）、Ⅲ级（低于日常活动即感气促）、Ⅳ级（静息状态下气促）。结合LVEF可分为射血分数降低的心衰（HFrEF，LVEF≤40%）、射血分数中间值的心衰（HFmrEF，41%-49%）及射血分数保留的心衰（HFpEF，≥50%）。

需紧急转诊至上级医院的情况：①血流动力学不稳定（收缩压＜90mmHg、意识改变、四肢湿冷）；②急性肺水肿（端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰）；③严重心律失常（室性心动过速、三度房室传导阻滞）；④药物难治性容量超负荷（每日体重增加＞1kg且利尿剂效果不佳）；⑤LVEF＜30%且合并心绞痛或晕厥史；⑥首次诊断的急性心衰（需明确病因如急性心肌梗死、重症心肌炎）。转诊前需完成基础治疗：面罩吸氧（维持SpO?≥95%）、静脉注射呋塞米20-40mg（合并低血压者慎用）、监测心率血压（每5分钟记录1次）。

三、基层稳定期心衰管理

药物治疗核心原则：以“改善预后+控制症状”为双目标，优先使用已证实降低死亡率的药物（如沙库巴曲缬沙坦、β受体阻滞剂、SGLT2抑制剂、醛固酮受体拮抗剂），逐步滴定至目标剂量。

1.HFrEF患者药物管理：

-血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）：LVEF≤40%且无禁忌证者，推荐以沙库巴曲缬沙坦替代ACEI/ARB（如缬沙坦80mgbid），起始剂量50mgbid（体重＜65kg或血肌酐＞133μmol/L者25mgbid），每2-4周滴定至目标剂量200mgbid（需监测血压≥95/60mmHg、血钾≤5.0mmol/L）；

-β受体阻滞剂：所有病情稳定的HFrEF患者均应使用，起始剂量美托洛尔缓释片11.875mgqd（或比索洛尔1.25mgqd），每2-4周翻倍剂量，目标剂量美托洛尔缓释片190mgqd（或比索洛尔10mgqd），需监测静息心率≥55次/分；

-SGLT2抑制剂：无论是否合并糖尿病，推荐达格列净10mgqd或恩格列净10mgqd，起始即可使用，需监测血糖（避免低血糖）及血容量（防止低血压）；

-醛固酮受体拮抗剂：LVEF≤35%且NYHAⅡ-Ⅳ级者，推荐螺内酯10-20mgqd（或依普利酮25mgqd），需监测