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中华医学会肿瘤学分会肺癌临床诊疗指南

肺癌是我国发病率和死亡率均居首位的恶性肿瘤，规范诊疗对改善患者预后至关重要。本指南基于循证医学证据，结合我国临床实践，涵盖诊断、分期、治疗及全程管理等核心内容。

一、诊断标准与流程

1.临床表现：肺癌早期多无特异性症状，部分患者以咳嗽（刺激性干咳为主）、痰中带血、胸痛或气促就诊；晚期可出现体重下降、声音嘶哑（喉返神经受侵）、上腔静脉阻塞综合征（头面颈部水肿）或远处转移相关症状（如脑转移头痛、骨转移骨痛）。

2.影像学检查：

-胸部低剂量螺旋CT（LDCT）为肺癌筛查及初诊的首选手段，可检出≤1cm的结节；对直径≥8mm的实性结节或部分实性结节，需结合动态观察（3个月复查）或进一步检查。

-增强CT用于评估肿瘤与周围血管、淋巴结的关系，指导手术或放疗靶区勾画。

-PET-CT（18F-FDG）用于治疗前分期，尤其适用于评估纵隔淋巴结转移及远处转移（脑转移需结合MRI），但需注意炎性病灶可能导致假阳性。

3.病理诊断：

-组织学标本获取：优先选择手术切除标本（如肺叶切除）、胸腔镜活检或CT引导下经皮肺穿刺活检；无法获取组织时，可采用支气管镜检查（包括超声支气管镜EBUS-TBNA，用于纵隔淋巴结取材）或胸水细胞学检查。

-病理类型分类：根据2021年WHO肺癌分类，主要分为非小细胞肺癌（NSCLC，占85%）和小细胞肺癌（SCLC，占10-15%）。NSCLC包括腺癌（最常见，约50%）、鳞状细胞癌（约30%）、大细胞癌等；SCLC具有神经内分泌特征，恶性程度高，易早期转移。

4.分子检测与生物标志物：

-所有NSCLC患者（尤其是腺癌）需常规检测驱动基因：EGFR（19外显子缺失、21外显子L858R突变等敏感突变）、ALK融合、ROS1融合、BRAFV600E突变、NTRK融合、MET14号外显子跳跃突变、RET融合及KRASG12C突变（2023年新增治疗靶点）。检测标本优先选择肿瘤组织（福尔马林固定石蜡包埋标本），无组织标本时可采用血浆循环肿瘤DNA（ctDNA）检测（需注意假阴性可能）。

-免疫治疗相关标志物：PD-L1表达（采用22C3、SP142等检测试剂，肿瘤细胞阳性比例TPS评分）、肿瘤突变负荷（TMB，≥10Mut/Mb为高负荷）及微卫星不稳定（MSI-H）状态。

二、分期标准

1.NSCLC分期：采用AJCC/UICC第8版TNM分期系统（2017年），根据原发肿瘤大小（T）、淋巴结转移（N）及远处转移（M）分为I-IV期。例如：T1a（≤1cm）N0M0为IA1期；T3（5cm且≤7cm）N1M0为IIIB期；任何T、任何N、M1a（对侧肺/胸膜转移）为IVA期。

2.SCLC分期：采用美国退伍军人医院（VA）分期标准，分为局限期（LD-SCLC，肿瘤局限于一侧胸腔，可被单个放疗野覆盖）和广泛期（ED-SCLC，肿瘤超出单侧胸腔或存在远处转移）。约1/3患者初诊为局限期，2/3为广泛期。

三、治疗原则与方案

（一）非小细胞肺癌（NSCLC）

1.早期（I-II期）：

-手术为首选，推荐解剖性肺叶切除+系统性淋巴结清扫（至少清扫3组纵隔淋巴结，总数≥12枚）。对于无法耐受手术的患者（如严重心肺功能不全），可选择立体定向放射治疗（SBRT，处方剂量50-60Gy/5次）。

-术后辅助治疗：II期及高危I期（如低分化、脉管侵犯、脏层胸膜侵犯）患者推荐含铂双药辅助化疗（方案：顺铂75mg/m2d1+培美曲塞500mg/m2d1，q3w×4周期；鳞癌可用顺铂+长春瑞滨）；EGFR敏感突变患者可选择奥希替尼辅助靶向治疗（80mgqd，持续3年），显著降低复发风险。

2.局部晚期（III期）：

-不可切除III期（如N2多站淋巴结转移、肿瘤侵犯大血管）：同步放化疗为标准方案（放疗剂量60Gy/30次，化疗采用顺铂+依托泊苷或顺铂+培美曲塞），完成后无疾病进展者推荐度伐利尤单抗巩固治疗（10mg/kgq2w×12个月）。

-可切除III期：新辅助治疗（如帕博利珠单抗+化疗）后手术，术后根据病理缓解情况决定辅助治疗（放疗或免疫治疗）；术后病理提示N2转移者需补充放疗。

3.晚期（IV期）：

-驱动基因阳性患者：

-EGFR敏感突变：一线首选第三代TKI（奥希替尼80mgqd，中位PFS18.9个月）；脑转移患者优先选择奥希替尼（穿透血脑屏障能力强）；耐药后需检测T790M突变（阳性者继续奥希替尼，阴性者换用化疗或联合抗血管生成药物）。

-ALK融合：一线推荐阿来替尼（600mgbid，中位PFS3