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中华医学会呼吸病学分会指南

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种以持续气流受限为特征的可预防和治疗的疾病，其气流受限多呈进行性发展，与气道和肺组织对有害颗粒或气体的慢性炎症反应增强有关。吸烟是最主要的危险因素，约80%-90%的COPD患者有吸烟史，包括主动吸烟和被动吸烟。其他危险因素还包括职业性粉尘和化学物质暴露、空气污染、童年时期反复下呼吸道感染、遗传因素（如α1-抗胰蛋白酶缺乏）等。临床表现以慢性咳嗽、咳痰、气短或呼吸困难为核心症状，其中呼吸困难是COPD患者的标志性症状，早期仅在劳力时出现，后逐渐加重，日常活动甚至休息时也可感到气促。部分患者可伴有喘息和胸闷，晚期患者常出现体重下降、食欲减退等全身症状。

诊断COPD需结合危险因素接触史、临床症状、体征及肺功能检查。肺功能检查是确诊的关键，使用支气管扩张剂后第一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比（FEV1/FVC）0.70可确定存在持续气流受限。胸部X线或CT检查主要用于排除其他疾病（如肺结核、肺癌、支气管扩张等），对COPD的诊断特异性不高，但可评估肺气肿程度及并发症（如肺大疱、气胸）。血气分析有助于评估低氧血症、高碳酸血症及酸碱平衡紊乱，适用于重度和极重度患者或有呼吸衰竭症状者。

稳定期管理的核心目标是减轻症状、阻止病情发展、改善活动能力、提高生活质量、预防和治疗并发症及急性加重。首先需强调戒烟，所有吸烟患者均应接受戒烟干预，包括尼古丁替代疗法、戒烟药物（如伐尼克兰）及行为支持。药物治疗以支气管扩张剂为基础，包括长效β2受体激动剂（LABA，如沙美特罗、福莫特罗）、长效抗胆碱能药物（LAMA，如噻托溴铵、乌美溴铵）及两者的联合制剂（如茚达特罗/格隆溴铵）。对于有频繁急性加重史（每年≥2次）或肺功能分级为GOLD3-4级的患者，可考虑加用吸入性糖皮质激素（ICS），但需注意长期使用可能增加肺炎风险。其他药物包括磷酸二酯酶-4抑制剂（如罗氟司特，适用于重度-极重度且有慢性支气管炎、频繁急性加重的患者）、祛痰药（如氨溴索、N-乙酰半胱氨酸）及抗氧化剂（如羧甲司坦）。康复治疗包括运动训练（如步行、爬楼梯、呼吸肌训练）、营养支持（体重指数21kg/m2或存在肌肉消耗者需进行营养评估和补充）、心理支持（焦虑和抑郁在COPD患者中常见，需早期识别并干预）。长期家庭氧疗适用于静息状态下动脉血氧分压（PaO2）≤55mmHg或血氧饱和度（SaO2）≤88%的患者，目标是使静息状态下SaO2≥90%，每日吸氧时间≥15小时。

急性加重期多由呼吸道感染（病毒或细菌）诱发，其他诱因包括空气污染、治疗依从性差、气胸等。主要表现为呼吸困难加重、痰量增加、痰液变脓性，可伴有发热、喘息、胸闷等症状。评估需包括症状严重程度（如使用改良英国医学研究委员会呼吸困难量表）、血气分析（判断是否存在呼吸衰竭）、胸部影像学（排除肺炎、气胸等并发症）及病原学检查（痰培养、血培养、病毒抗原检测）。治疗首先需确定并处理诱因，如细菌感染时根据当地耐药情况选择抗生素（轻中度加重可选用阿莫西林/克拉维酸、第二代头孢菌素；重度或有铜绿假单胞菌感染风险者需选用抗假单胞菌β-内酰胺类或联合氨基糖苷类/氟喹诺酮类）。支气管扩张剂首选短效β2受体激动剂（SABA，如沙丁胺醇）联合短效抗胆碱能药物（SAMA，如异丙托溴铵）雾化吸入，效果不佳时可加用茶碱类药物。全身使用糖皮质激素（如泼尼松30-40mg/d，疗程5-7天）可加速恢复并改善肺功能，但需避免长期使用。氧疗目标是维持SaO2在88%-92%（合并高碳酸血症者需避免过度氧疗）。对于严重呼吸衰竭患者（如pH7.35，PaCO245mmHg），无创正压通气（NPPV）可降低气管插管率和死亡率；若NPPV失败或存在意识障碍、严重误吸风险，需及时行有创机械通气。

支气管哮喘是一种异质性疾病，以慢性气道炎症为特征，表现为反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽，症状可在夜间或清晨加重，多数患者可经治疗缓解或自行缓解。根据表型可分为过敏性哮喘、非过敏性哮喘、嗜酸粒细胞性哮喘、咳嗽变异性哮喘等。诊断需满足以下条件：反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理/化学性刺激、运动、上呼吸道感染等有关；发作时双肺可闻及散在或弥漫性哮鸣音，呼气相延长；上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解；除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽；临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）需至少具备以下1项试验阳性：支气管激发试验或运动激发试验阳性；支气管舒张试验阳性（FEV1增加≥12%且绝对值增加≥200ml）；最大呼气流量（PEF）昼夜变异率≥20%。

哮喘管理的目标是实现并维持临床控制，即无（或最少）的日间症状，无夜间症状或因哮喘觉醒，无（或最少）的急性加重，无活动（包括运动）受限，肺功能正常或接近正常